Imageamento cerebral pode apontar o melhor tratamento para depressão

Postado em

 

O imageamento cerebral pode apontar de maneira acurada se é medicação ou psicoterapia o melhor tratamento para alcançar a remissão em pacientes com depressão grave, de forma independente das preferências do paciente quanto ao tratamento, segundo uma nova pesquisa.

Usando imagens de ressonância nuclear magnética funcional (RNMf), pesquisadores da Emory University School of Medicine,em Atlanta, Geórgia, descobriram que o grau de conectividade funcional entre o córtex cingulado subcaloso (CCS) e três outras regiões cerebrais chave identifica o melhor tratamento para cada paciente.

Em contraste, pesquisadores descobriram que pacientes que receberam seu tratamento preferido não tiveram maior chance de alcançar remissão, embora tivessem maior probabilidade de completar o estudo.

“As depressões não são todas iguais, e, como em diferentes tipos de câncer, diferentes tipos de depressão vão requerer tratamentos específicos. Usando esses exames, podemos combinar um paciente com o tratamento com maior probabilidade de ajudá-lo, evitando tratamentos que provavelmente não trarão benefícios”, disse a pesquisadora principal Dra. Helen Mayberg em um comunicado à imprensa.

Os resultados do estudo foram publicados on-line em 24 de março em dois artigos no American Journal of Psychiatry.

Preferência do paciente não é preditora

Os autores observam que, na falta de preditores úteis para o tratamento para depressão maior, as diretrizes de tratamento atuais recomendam que seja considerada a preferência do paciente para psicoterapia ou medicação ao se decidir a terapia inicial.

O objetivo do estudo Predictors of Remission in Depression to Individual and Combined Treatments (PReDICT), disse a Dra. Helen, “é usar biomarcadores para predizer mais precisamente quem irá responder a qual intervenção”.

“Isso contribui para o modelo de medicina de precisão, que se aplica igualmente à psiquiatria como a outras áreas de medicina, e é tão importante hoje no contexto político e científico, disse a Dra. Helen ao Medscape.

Para avaliar se a preferência do paciente é realmente preditora do resultado clínico, os pesquisadores estudaram 344 pacientes adultos, virgens de tratamento e com depressão maior, definida por uma pontuação total na Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) de ≥ 18 na triagem e de ≥ 15 na consulta inicial.

Depois da triagem e durante a semana prévia à randomização, foram feitos exames de RNMf em repouso. Após o término do estudo, os exames foram analisados para saber se previram o resultado do tratamento.

No começo do estudo, os participantes foram questionados se preferiam a terapia cognitivo-comportamental (TCC) ou medicação, ou se não tinham preferência. Eles foram então aleatoriamente alocados para receber escitalopram 10-20 mg/dia (n = 114), duloxetina 30-60 mg por dia (n = 115), ou 16 sessões individuais de TCC (n = 115).

Os pesquisadores relatam uma média estimada de melhoria total de 10,9 pontos na HAM-D na amostra da intenção de tratar. Esse resultado não diferiu significativamente entre os três grupos.

A redução média na pontuação HAM-D entre pacientes que completaram a terapia e a mudança ao longo do tempo não diferiu entre os grupos de tratamento, e não houve diferença significativa nas taxas de remissão entre os braços de tratamento, seja na última avaliação realizada ou nas amostras pré-protocolo.

Dentre os 66% dos pacientes que expressaram uma preferência, 35,5% preferiram a TCC, e 30,5% preferiram a medicação. Em contraste com pacientes brancos não hispânicos, quase metade dos pacientes negros (47,5%) preferiu a TCC, e apenas um quinto dos pacientes hispânicos preferiu a medicação.

A taxa de conclusão foi significativamente maior entre aqueles que receberam versus os que não receberam seu tratamento preferido (82,2% vs 67,8%, respectivamente χ 2 = 6,19, df = 1, P = 0,013). No entanto, o poder da preferência do tratamento não afetou significativamente as taxas de remissão.

“Embora atender à preferência do paciente tenha aumentado a chance de completar o tratamento, isso não melhorou os resultados”, disse a Dra. Helen.

Implicações clínicas “significativas”

O segundo estudo examinou a relação entre a conectividade funcional do córtex cingulado subcaloso (CCS) e vias ao redor, e a resposta diferencial dos pacientes à TCC e medicação, por meio do uso de RNMf.

Nesse estudo, os pesquisadores examinaram resultados de neuroimagem de 122 pacientes retirados do estudo PReDICT. Eles haviam completado 12 semanas de tratamento randomizado com TCC ou medicação antidepressiva.

Desses, 58 alcançaram remissão (TCC: n = 17; medicação: n = 41), e 24 pacientes apresentaram falha de tratamento (TCC: n = 10; medicação: n = 14). Quarenta pacientes tiveram desfechos intermediários (TCC: n = 10; medicação: n = 30).

Os pesquisadores descobriram que tanto a medicação quanto a TCC estavam associadas ao grau de conectividade funcional em repouso entre áreas do cérebro envolvidas na regulação do humor – sendo elas o CCS e o opérculo frontal esquerdo (incorporando a área de Broadmann, BA, 47 no córtex pré-frontal ventrolateral e ínsula anterior); o córtex pré-frontal ventromedial (BA10); e o mesencéfalo dorsal.

Pontuações de conectividade funcional do CCS somadas foram aplicadas a essas três regiões. Os pesquisadores descobriram que pontuações de conectividade negativas estavam associadas a remissão em pacientes tratados com medicação, assim como com falha no tratamento com TCC. Pontuações de conectividade positivas estavam associadas com remissão no tratamento com TCC e falha no tratamento com medicação.

Esse valor somado, quando aplicado a todos os pacientes, forneceu “medidas razoáveis de validade interna (72% – 78% para remissão, 75% – 89% para falha de tratamento), que excederam os valores de qualquer medida clínica”, observam os autores.

“Nós pegamos os resultados e forçamos o cérebro a nos dizer que ele poderia identificar os dois tipos, aqueles que respondem à TCC, e aqueles que respondem aos medicamentos”, disse a Dra. Helen.

As implicações clínicas são significativas, disse ela.

“Quando um paciente apresenta depressão, o tratamento de primeira linha é geralmente medicamentoso. Quando esse paciente retorna com resposta inadequada, o medicamento é trocado ou adicionado a outra droga. Embora seja comum ter falha de tratamento com um medicamento e sucesso com outro, essa é ainda assim uma abordagem de tentativa e erro”.

Na verdade, “talvez a falha de um medicamento não signifique que o paciente deva iniciar outra droga. Talvez o paciente devesse tentar a TCC antes de experimentar outro medicamento”.

Psiquiatria de precisão

Comentando os achados para o Medscape, o Dr. Conor Liston, professor-assistente de neurociência e psiquiatria, Weill Cornell Brain and Mind Research Institute, Nova York, que não esteve envolvido no estudo, chamou os resultados de “memoráveis”.

“A Dra. Helen e colaboradores realizaram um trabalho inspirador identificando o CCS no cérebro como um preditor potencial de quem irá e quem não irá entrar em remissão com TCC versus medicação. Esse estudo sugere que medidas de CCS podem ser usadas para prever a probabilidade de responder a uma ou outra terapia”, disse ele.

Ele enfatizou que os achados precisam ser replicados para avaliar se podem ser generalizados a outros aparelhos de RNMf, dado o fato de que “pode haver grandes diferenças relacionadas a aparelhos nas avaliações de conectividade funcional”.

Mas os resultados são promissores.

“Embora nem todos que estão deprimidos necessitem de um exame de imagem cerebral, você pode certamente imaginar que, em situações difíceis de tomada de decisão clínica, um biomarcador poderia ser muito útil”, disse ele.

A Dra. Helen concordou. “Quando um paciente tem pneumonia ou uma infecção, a escolha do antibiótico é baseada em se a bactéria é gram negativa ou gram positiva. O tipo de câncer de um paciente informa a escolha do tratamento. A depressão não é uma doença de classe inferior ao câncer ou outras condições, e o tratamento dela deve, da mesma forma, ser baseado em biomarcadores”.

Os estudos foram financiados por fundos dos National Institutes of Health. Eli Lilly e Forest Laboratories doaram as medicações do estudo, escitalopram e duloxetina, respectivamente, mas não estiveram de nenhuma outra forma envolvidos no desenho do estudo,na coleta de dados, na análise de dados ou na interpretação dos achados. As listagens completas das relações dos autores com a indústria estão nos artigos originais.

Am J Psychiatry. Publicado on-line em 24 de março de 2017. Estudo 1: resumo; Estudo 2: resumo

Anúncios

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s