Controle da pressão arterial no AVC agudo

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médica medindo a pressao arterial de paciente na UTI

Controle da pressão arterial no AVC agudo: o que precisamos saber

O controle da pressão arterial (PA) desempenha um papel chave na fase aguda do AVC. De um lado, o aumento da PA melhora a pressão de perfusão cerebral (PPC). Do outro lado, o aumento excessivo pode piorar o edema e/ou o sangramento cerebral.

Esse paradoxo se aplica tanto para o AVC hemorrágico como para o AVC isquêmico – mas aqui o grande AVCi, quase hemisférico (“LVO – large vessel occlusion”). Desse modo, não é surpresa que um grande estudo de acompanhamento de pacientes com AVC agudo tenha mostrado uma relação em “U” entre PA na admissão/primeiras 24h e desfecho/prognóstico.

 

tabela com dados sobre PA e desfecho
Figura 1. Resultado do estudo “International Stroke Trial”, com relação entre PA e desfecho. Observe na linha superior, tracejada, a relação em formato de U entre PA sistólica e morte ou sequelas (“dependency”) – se PA muito alta ou muito baixa, pior para o paciente (stroke. 2002;33:1315-1320)

 

A grande dificuldade está em estabelecer os limites da PA, superior e inferior. Tudo o que conversarmos neste texto é baseado na melhor evidência disponível até agora, mas não são (ainda) verdades absolutas na medicina.

AVC isquêmico sem trombólise: nesse cenário, o vaso ainda está total ou parcialmente ocluído. A prioridade é manter sua perfusão e, por isso, tolera-se mais hipertensão que o usual – até PA sistólica 220 mmHg e/ou diastólica 120 mmHg. Caso seja necessário tratar a PA, evite reduções superiores a 15% nas primeiras 24 horas e use drogas de ação rápida e meia vida curta. Nada de captopril sublingual!!! Prefira nitroprussiato (pacientes mais graves, com acesso profundo e PAM) ou nitroglicerina (pacientes menos graves, acesso periférico e sem PAM). No Brasil, não temos labetalol ou nicardipino, que os livros textos em inglês tanto recomendam…

AVC isquêmico com trombólise (química ou mecânica!): há um risco pequeno, mas real, de transformação hemorrágica e por isso as diretrizes recomendam manter PAS < 180/185 mmHg e PAD < 105/110 mmHg. Da mesma forma que explicado acima, prefira drogas parenterais de meia vida curta. Estudos mostram que reduzir a PA > 10/15% e/ou PA média < 85 mmHg e/ou PAS < 140 mmHg estão associados com pior prognóstico (= mais sequelas).

AVC hemorrágico: estamos falando aqui do clássico AVC lobar. Não se aplica à hemorragia subaracnoide por aneurisma roto nem para o TCE. Diversos estudos (INTERACT I e II e ATACH I e II) avaliaram o efeito da redução aguda (< 24h) da PA, com o objetivo de reduzir o volume de sangramento. Contudo, a maioria foi negativa. Uma revisão sistemática recente investigou o pool de pacientes destes estudos e mostrou que, apesar de tolerada, a redução da PA para níveis < 140 mmHg não melhorou o prognóstico e esteve associada com maior risco de piora da função renal. Desse modo, a maioria dos autores recomenda que você trabalhe com a PA sistólica em torno 160 mmHg (140-180) e a diastólica em torno de 110 mmHg. Qual a exceção? O paciente em coma, isto é, Glasgow < 8. Nesse cenário, a prioridade é monitorar a pressão intracraniana e ajustar a PA para manter a PPC > 70 mmHg.

tabela com PA

Autor:

Ronaldo Gismondi

Referências:

  • Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. Adnan I. Qureshi, M.D., Yuko Y. Palesch, Ph.D., William G. Barsan, M.D., Daniel F. Hanley, M.D., Chung Y. Hsu, M.D., Renee L. Martin, Ph.D., Claudia S. Moy, Ph.D., Robert Silbergleit, M.D., Thorsten Steiner, M.D., Jose I. Suarez, M.D., Kazunori Toyoda, M.D., Ph.D., Yongjun Wang, M.D., Haruko Yamamoto, M.D., Ph.D., and Byung-Woo Yoon, M.D., Ph.D., for the ATACH-2 Trial Investigators and the Neurological Emergency Treatment Trials Network. N Engl J Med 2016; 375:1033-1043September 15, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1603460
  • Curr Opin Crit Care. 2015 Apr;21(2):99-106. doi: 10.1097/MCC.0000000000000182
  • INTERACT-2. Michael D. Hill and Keith W. Muir. Stroke. 2013;44:2951-2952, originally published September 23, 2013. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.002790
  • Effects of Early Intensive Blood Pressure-Lowering Treatment on the Growth of Hematoma and Perihematomal Edema in Acute Intracerebral Hemorrhage. Craig S. Anderson, Yining Huang, Hisatomi Arima, Emma Heeley, Christian Skulina, Mark W. Parsons, Bin Peng, Qiang Li, Steve Su, Qing Ling Tao, Yue Chun Li, Jian Dong Jiang, Li Wen Tai, Jin Li Zhang, En Xu, Yan Cheng, Lewis B. Morgenstern, John Chalmers and Ji Guang Wang for the INTERACT Investigators. Stroke. 2010;41:307-312, originally published January 25, 2010. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.561795
  • Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):637-48. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181b9e1a5.
  • Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial. Stroke. 2002 May;33(5):1315-20.
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