Muitos jovens não são adequadamente rastreados para retinopatia diabética

Postado em

Nicola M. Parry

Muitos jovens com diabetes não receberam exames oftalmológicos no momento adequado para detectar retinopatia diabética (RD), mostra um novo estudo.

A Dra. Sophia Y. Wang, da University of Michigan Medical School, Ann Arbor, e colaboradores, publicaram os resultados deste estudo on-line em 23 de março no JAMA Ophthalmology.

“Para jovens com diabetes tipo 1, para os quais há diretrizes claras de rastreio para RD, aproximadamente dois terços das crianças e adolescentes em nossa coorte obtiveram exames oculares para avaliar RD como recomendado por sociedades profissionais”, escrevem os autores. “Jovens com diabetes tipo 2 tiveram probabilidade ainda menor de serem submetidos a rastreio para verificar RD”.

Uma vez que a retinopatia diabética é uma complicação séria do diabetes, com risco de perda da visão, várias sociedades profissionais fornecem diretrizes para a triagem oftalmológica para prevenir a perda de visão em pacientes com a doença.

As diretrizes atuais da American Academy of Ophthalmology incentivam exames de rastreio para RD para todos os pacientes com diabetes tipo 1, a começar cinco anos após o diagnóstico de diabetes para os jovens com diabetes tipo 1. As diretrizes da American Diabetes Association sugerem rastreio inicial entre três e cinco anos após o início do diabetes tipo 1 em pacientes com 10 anos ou mais e a American Academy of Pediatrics recomenda o mesmo para pacientes com nove anos ou mais. A American Academy of Ophthalmology e a American Diabetes Association também incentivam rastreio de jovens com diabetes tipo 2 no momento do diagnóstico inicial.

No entanto, a taxa de realização de exames oftalmológicos entre os jovens com diabetes de acordo com estas orientações não havia sido estabelecida. Estudos que estimam que a conformidade com diretrizes clínicas para exames oftalmológicos entre pacientes de todas as idades com diabetes têm variações amplas, de 20% a 82%.

Dessa forma, Dra. Sophia e colaboradores realizaram um estudo de coorte longitudinal retrospectivo de 12.686 jovens, com idade a partir de 21 anos, com diabetes recentemente diagnosticado, e que estavam inscritos em uma rede de atendimento nos Estados Unidos de janeiro de 2001 a dezembro de 2014.

Entre os jovens incluídos no estudo, 5453 tinham diabetes tipo 1 (mediana de idade no diagnóstico inicial, 11 anos) e 7233 tinham diabetes tipo 2 (mediana de idade no diagnóstico inicial, 19 anos).

Os pesquisadores descobriram que apenas 64,9% daqueles com diabetes tipo 1 e 42,2% daqueles com diabetes tipo 2 foram submetidos a exame oftalmológico dentro de seis anos após o diagnóstico inicial, de acordo com as diretrizes clínicas estabelecidas.

Fatores como raça e situação socioeconômica também influenciaram a probabilidade de os jovens serem submetidos a exames oftalmológicos de rastreio, escrevem os pesquisadores.

Eles descobriram que 54,7% dos brancos e 57,3% dos asiáticos tinham recebido um exame oftalmológico seis anos após o diagnóstico inicial de diabetes, em comparação com apenas 44,6% dos negros e 41,6% dos jovens latinos.

Em uma entrevista ao JAMA Ophthalmology, o autor sênior Dr. Joshua D. Stein, da University of Michigan, observa que “maiores proporções de jovens com níveis socioeconômimcos mais elevados foram submetidos a exames oftalmológicos em comparação com aqueles com menores níveis”.

Usando um modelo de regressão multivariável, os resultados mostraram que jovens com diabetes tipo 1 tinham probabilidade 114% maior de serem submetidos a um exame oftalmológico do que aqueles com diabetes tipo 2, diz Dr. Stein.

Além disso, em comparação com os jovens brancos, os jovens negros apresentaram uma probabilidade 11% menor (hazard ratio, HR, de 0,89; intervalo de confiança, IC, de 95%, 0,79 – 0,99) e os jovens latinos uma probabilidade 18% menor (HR de0,82; IC de 95%, 0,73 – 0,92) de serem submetidos a exames oftalmológicos de rastreio.

“Jovens de famílias com rendimentos acima de US$ 500.000 por ano tiveram probabilidade 50% maior de serem submetidos a um exame oftalmológico em comparação com aqueles com níveis de patrimônio líquido de US$ 25.000 ou menos (HR de 1.50; IC de 95%, 1,34-1,68)”, acrescentou Dr. Stein.

Este estudo destaca a magnitude da lacuna no rastreio da retinopatia diabética em jovens com diabetes, mas o Dr. Stein reconhece que não explica as razões pelas quais, por exemplo, as crianças de famílias menos abastadas têm menor probabilidade de serem submetidas a um exame oftalmológico. Além disso, o desenho retrospectivo do estudo e utilização de dados de queixas clínicas impediu a determinação desses fatores.

Para avançar, são necessárias maneiras inovadoras de superar as barreiras ao rastreio, afirma ele. Por exemplo, o uso de teleoftalmologia e fotografia de fundo de olho sem midríase no local de atendimento podem ajudar a melhorar as taxas de detecção.

No entanto, o Dr. Stein conclui que para serem bem-sucedidas tais estratégias devem ser viáveis, implementáveis ​​e não excessivamente onerosas para os pacientes, bem como fáceis de integrar em clínicas cheias de pacientes, e incentivar tanto o médico da atenção primária quanto o oftalmologista.

Em um editorial de acompanhamento, a Dra. Seema Garg, da University of North Carolina,em Chapel Hill, elogia os autores do estudo por destacarem as taxas de rastreio inadequadas de jovens com diabetes e a importância de melhorar a adesão às diretrizes clínicas.

Discutindo como abordar este desafio de saúde pública, a Dra. Seema também concorda que o rastreio da retina por telemedicina, com a interpretação à distância por especialistas, poderia ajudar a melhorar o rastreio da retinopatia diabética, especialmente no contexto da atenção primária.

A telemedicina é especialmente eficaz como estratégia para alcançar pacientes que vivem em áreas remotas e subatendidas, e que podem estar em risco de doença mais avançada.

“Em nossa experiência, o rastreio da retina por telemedicina com interpretação à distância na clínica de medicina de família da University of North Carolina levou a uma melhoria considerável e sustentada nas taxas da seleção”, escreve ela.

A telemedicina oferece várias vantagens, afirma a Dra. Seema. Devido à crescente prevalência de diabetes, o número de pacientes que necessitam de rastreio da retina pode exceder em muito a capacidade dos oftalmologistas disponíveis para realizar esses exames. Os pacientes também têm maior probabilidade de serem submetidos ao exame da retina se ele for oferecido na clínica de atenção primária em que já consultam todos os anos.

E uma vez que a maioria dos pacientes com retinopatia diabética é geralmente assintomática, a telemedicina pode até mesmo facilitar o encaminhamento oftalmológico para aqueles em risco de perda de visão, permitindo o diagnóstico precoce da doença. A Dra. Seema observa que a doença detectada tardiamente é tipicamente mais cara de tratar e acrescenta que os encaminhamentos direcionados apenas para aqueles pacientes que precisam de atendimento do subespecialista, para fotocoagulação com laser por exemplo, também reduzirão os custos tanto para o paciente quanto para o sistema de saúde.

Devido ao significativo impacto para os jovens que perdem a visão precocemente na vida, a Dra. Seema enfatiza a importância dos exames oftalmológicos de rastreio para a detecção precoce de doença que coloque em risco a perda da visão.

“A solução deveria incluir uma parceria tecnológica entre oftalmologistas e médicos da atenção primária para melhorar a qualidade da prestação de cuidados à saúde ocular e os resultados para todos”, conclui ela.

O estudo foi financiado por doações recebidas por três dos autores, de: National Eye Institute, W. K. Kellogg Foundation, Taubman Institute, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Taubman Emerging Scholars Program e Research to Prevent Blindness Physician Scientist Award. Os demais autores declararam não possuir conflitos de interesses relevantes ao tema. A Dra. Seema relatou trabalhar no Conselho Consultivo da Welch Allyn.

JAMA Ophthalmol. Publicado on-line em 23 de março de 2017. Resumo, Trecho do editorial

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