Níveis de troponina T após cirurgia não cardíaca podem prever mortalidade em 30 dias

Postado em

Deborah Brauser

 

WASHINGTON, DC – Dosagens perioperatórias da troponina T com ensaios de alta sensibilidade ( h igh sensitivity Troponin T ; hs-TnT) podem ajudar a identificar a lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca e o aumento do risco de mortalidade, de acordo com os resultados do estudo Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation (VISION)[1].

Neste estudo observacional com mais de 21.000 pacientes, após a cirurgia os níveis de máximos de hs-TnT > 20 ng/L ou uma modificação > 5 ng/L foram significativamente associados a mortalidade em 30 dias. O risco também progrediu drasticamente para níveis mais elevados, com um índice de mortalidade em 30 dias de quase 30% entre aqueles com níveis de hs-TnT > 1.000 ng/L.

Além disso, “em nosso estudo, até 93% provavelmente não teriam sido detectados sem o monitoramento da troponina”, uma vez que não apresentaram nenhum sinal ou sintoma de isquemia, disse o primeiro autor, Dr. P. J. Devereaux (McMaster University, Hamilton (Canadá) aos participantes nas American College of Cardiology (ACC) 2017 Scientific Sessions .

Dr. P. J. Devereaux

“A conclusão é que, se os médicos não dosarem os pacientes em risco no perioperatório, aqueles com 65 anos ou mais, ou menos de 65 anos e com diagnóstico de doença vascular, provavelmente vão perder um diagnóstico muito importante”, acrescentou o Dr. Devereaux ao Medscape.

“Como não fazemos o rastreamento de rotina, não identificamos muitas pessoas sofrendo eventos cardíacos e, como resultado, não podemos intervir para tentar melhorar os desfechos delas”, disse ele.

“Acho que este estudo ajuda a definir o limiar da troponina de alta sensibilidade, que será útil para modificar a prática clínica”, observou a Dra. Athena Poppas (Rhode Island Hospital Division of Cardiology, Providence), palestrante nesta sessão.

Lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca: comum no mundo todo

A lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca responde por um terço do total de 2 milhões de mortes pós-cirúrgicas que ocorrem por ano em todo o mundo, disse o Dr. Devereaux.

Embora a Food and Drug Administration (FDA) norte-americana tenha aprovado recentemente o uso dos ensaios hs-TnT, “pouco se sabe” sobre a relação entre os valores obtidos, a lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca e sua mortalidade, acrescentou o pesquisador.

O estudo VISION recrutou pacientes de 23 centros em 13 países. Destes, 21.050 tiveram os níveis de hs-TnT medidos de seis a 12 horas após a cirurgia e um, dois e três dias depois, e fizeram uma consulta de acompanhamento aos 30 dias. Todos tinham pelo menos 45 anos de idade (média de 63 anos; 51% homens). O tipo mais comum de cirurgia foi de baixo risco (35%), seguido de grande cirurgia geral (20%) e grande cirurgia ortopédica (16%).

O risco absoluto de mortalidade em 30 dias precisava ser de pelo menos 3% e a hazard ratio ajustada precisava ser de pelo menos 3,0 para serem considerados significativos neste estudo. A mortalidade em 30 dias para toda esta população foi de 1,2% (intervalo de confiança, IC, de 95%, de 1,1% a 1,4%).

Associação entre os níveis máximos de hs-TnT no pós-operatório e mortalidade em 30 dias

 

Limiar da hs-TnT (ng/L) Pacientes (%) Índice de mortalidade (%) Razão de risco
 (IC de 95%)
P
> 20 a < 65 18,6 3,0 23,6 (10,3 a 54,1) < 0,001
> 65 a < 1.000 5,1 9,1 70,3 (30,6 a 161,7) < 0,001
> 1.000 0,2 29,6 227,0 (87,4 a 589,9) < 0,001

*Comparado com o grupo de referência (< 5 ng/L; 24,4% dos participantes)

Além disso, uma alteração absoluta relativa ao início do estudo de pelo menos 5 ng/L teve a hazard ratio ajustada de 4,7 para mortalidade em 30 dias (IC de 95%, de 3,5 a 6,3).

Outras variáveis ​​no pós-operatório relacionadas com a mortalidade em 30 dias foram acidente vascular encefálico (hazard ratio = 5,2), sepse (rhazard ratio = 5,0), lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca (hazard ratio 3,7) e sangramento importante (hazard ratio = 2,8).

Ocorreu lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca em 3.904 dos participantes (17,9%), com 94,1% acontecendo até o segundo dia depois da cirurgia. E embora a lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca tenha sido universalmente definida como elevação da hs-TnT com pelo menos uma característica isquêmica, 93,1% dos pacientes com lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca não tiveram sinais ou sintomas de isquemia.

A odds ratio do composto de parada cardíaca não fatal, insuficiência cardíaca crônica, revascularização coronariana e mortalidade entre os pacientes com lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca foi de 8,5 (IC de 95%, de 6,9 a 10,3).

“Dado que (…) 13,8% dos pacientes tiveram seu valor máximo de hs-TnT antes da cirurgia, isto sugere que os médicos devem considerar a dosagem da troponina no pré-operatório para os pacientes que planejam monitorar após a cirurgia”, disse o Dr. Devereaux.

O médico afirmou que os pesquisadores iniciaram um novo estudo que irá avaliar se a anticoagulação baseada nos valores da hs-TnT após a cirurgia não cardíaca pode evitar mortes pós-operatórias.

“Dados importantes”, mas e agora?

Após a apresentação, o palestrante da sessão Dr. Robert O. Bonow (Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois) observou que estes são “dados importantes”. Mas ele tinha perguntas sobre as características iniciais dos pacientes, especialmente se tinham história de infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca, e se isso teve alguma influência nos resultados.

“Em nossos modelos ajustados, ajustamos toda a história cardiovascular ao início do estudo. Se você olhar para esta população variada, apenas cerca de 8% tinham diagnóstico de doença coronariana e apenas 5% tinham diagnóstico de insuficiência cardíaca”, respondeu o Dr. Devereaux.

“Um dos desafios é que os pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca têm muita mobilidade antes da cirurgia. E por causa da ausência de sinais ou sintomas, os riscos são subestimados”.

Em uma coletiva de imprensa no final do dia, o palestrante oficial Dr. Alistair Phillips (Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, Califórnia) disse que este é um “trabalho muito importante” por dois motivos:

“O estudo informa quais são os valores normais e os valores mais elevados com estratificação do risco do novo teste de troponina de alta sensibilidade”, disse o Dr. Phillips. “Mas o mais importante é o fato dele ajudar a identificar os pacientes com risco de ter lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca, algo que não está sendo detectado em um grande percentual de pacientes”.

O vice-presidente do ACC 2017 Dr. Andrew Kates (Washington University School of Medicine, St Louis, Missouri) disse ao Medscape que “é interessante ver o alto risco associado aos níveis elevados de troponina após este tipo de cirurgia”.

“Penso que um dos desafios vai continuar sendo a identificação da população de pacientes adequada para ser monitorada. Também: o que vamos fazer com os resultados”? Indagou Dr. Kates.

“Eu acho que muitos médicos vão perguntar: como vamos avaliar esses pacientes do ponto de vista funcional”? Eles precisam fazer testes de esforço ou outras avaliações de isquemia? E como devemos verificar de rotina esses níveis anteriores à cirurgia como parte da avaliação pré-operatória”?

Ele acrescentou que nas descobertas recentemente publicadas do estudo FOURIER , os pesquisadores notaram a importância da redução absoluta dos níveis da fração LDL do colesterol, bem como do percentual de redução. No VISION, “parece ser importante ver a modificação dos valores da troponina desde o início, e não apenas o aumento em si”, disse o Dr. Kates.

“Basicamente, o desafio agora é: o que vamos fazer? Como vamos colocar tudo isso na clínica é algo sobre o que precisamos refletir”.

O estudo recebeu o teste da troponina T da Roche Diagnostics, mas a empresa “não se envolveu com os dados nem com a análise do estudo”. Dr. P. J. Devereaux recebeu fundos de pesquisa ou concessões das empresas Abbot Diagnostics, Boehringer Ingelheim e Roche Diagnostics. Dra. Athena Poppas informou ter ações da GE. Dr. Robert O. Bonow está no conselho de monitoramento de segurança de dados do Harvard Clinical Research Institute e recebeu “outros fundos” de Gilead e do Journal of the American Medical Association. Dr. Phillips e Dr. Kates informaram não possuir conflitos de interesse referentes ao tema.

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