Metformina: menor mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca, renal e hepática

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Metformina: menor mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca, renal e hepática

No Brasil, a metformina é contra-indicada para pacientes com insuficiência cardíaca (IC), renal e hepática. No entanto, segundo um novo estudo publicado no Annals of Internal Medicine, seu uso está associado com menor mortalidade em pacientes com IC crônica, doença renal crônica e cirrose.

Para este novo artigo, pesquisadores examinaram 17 estudos observacionais com pacientes diabéticos tipo 2, mais contra-indicações históricas ou precauções para uso de metformina:

  • doença renal crônica moderada a grave;
  • insuficiência cardíaca crônica;
  • ou doença hepática crônica com insuficiência hepática.

Ao contrário do esperado, o uso do fármaco foi associado a uma redução da mortalidade por todas as causas em pacientes com DRC ([HR] = 0,78), ICC ([HR] = 0,78) e cirrose ([HR] = 0,43). A metformina também foi associada a menos reinternações de insuficiência cardíaca em pacientes com DRC ou ICC.

Dr. Ronaldo Gismondi, doutor em Medicina e professor de Clínica Médica na Universidade Federal Fluminense, fala mais sobre o assunto e os resultados do estudo:

“A metformina é a representante das biguanidas, uma das classes de hipoglicemiantes orais. O mecanismo de ação consiste na redução da gliconeogênese hepática e aumento da captação muscular, com redução da resistência à insulina.

Uma das principais vias moleculares é o estímulo da atividade da adenosine monophosphate protein kinase (AMPK), uma enzima que promove a incorporação de receptores GLUT-1 e GLUT-4 na membrana do miócito, facilitando a entrada de glicose nas células. Há ainda quem estude efeitos da metformina como moduladora de componentes do eixo das incretinas, redutora da absorção gastrointestinal de glicose e promotora indireta da função das células β pancreáticas.

Além da ação primária no metabolismo da glicose, a metformina não induz ganho de peso (de fato, pode até contribuir na redução), melhora o perfil lipídico (LDL e triglicerídeos) e não tem risco de hipoglicemia grave. Outro aspecto importante é o econômico: a metformina hoje é parte do programa de Farmácia Popular, que distribui remédios de graça para a população com diabetes e/ou hipertensão. Ela está disponível nas apresentações de 500 e 850 mg e nas formulações tradicionais e de longa ação (XR).

Contudo, nas clássicas aulas de farmacologia, aprendemos que a metformina está contra-indicada nos pacientes com insuficiência cardíaca (IC), renal e hepática. Nunca fica bem claro o “quanto” de insuficiência é necessário para interromper a metformina, mas que ela está contra-indicada, isso era consenso.

O mecanismo seria o risco de acidose lática: a metformina estimula a conversão de glicose em lactato nas células intestinais, reduz a entrada do lactato no hepatócito e, ao reduzir a gliconeogênese, o lactato é um dos substratos e, sem a conversão em glicose, acumula. Mas o que as “insuficiências” têm em comum? Todas elas cursam com baixo débito cardíaco e hipoxemia. Neste cenário, há redução na oferta de oxigênio e as células aumentam a produção de ATP por anaerobiose, com produção de lactato. A metformina potencializaria então o acúmulo dessa substância no organismo.

Esse estudo da nossa reportagem foi uma revisão sistemática, que selecionou 17 estudos, com mais de 30 mil pacientes, e analisou a relação entre uso de metformina, mortalidade, internação por IC e risco de hipoglicemia. A ideia inicial era mostrar a segurança do fármaco, já que se acumulam na literatura relatos de baixa incidência de acidose lática.

ATENÇÃO aqui: não é que não ocorra acidose! Apenas o risco seria baixo e menor que o benefício! E o estudo saiu com belo resultado: a metformina não só foi segura, como se associou com menor risco de mortalidade, de internação por IC e de hipoglicemia!!!”, finaliza Dr. Ronaldo.

Referências:

  • Clinical Outcomes of Metformin Use in Populations With Chronic Kidney Disease, Congestive Heart Failure, or Chronic Liver Disease. Crowley M Diamantidis C McDuffie J Cameron C Stanifer J et. al. Annals of Internal Medicine, 2017 vol: 39 Suppl 1 pp: S4-5. DOI: 10.7326/M16-1901
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