Você sabe o que fazer em caso de crise convulsiva febril?

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Você sabe o que fazer em caso de crise convulsiva febril?

A crise convulsiva febril é a desordem neurológica mais comum da primeira infância, sendo um fenômeno idade dependente – ocorre em 2 a 5% das crianças abaixo de cinco anos.

É um evento que ocorre nessa idade devido ao fato de se tratar de um cérebro imaturo – o córtex em desenvolvimento apresenta um limiar mais baixo, sendo mais susceptível a convulsão. Aliado a isso, temos o fato de que crianças pequenas são mais susceptíveis a quadros infecciosos febris.

Antes de começarmos a explorar o tema crise febril, algumas definições importantes precisam ser feitas.

O que é uma crise epiléptica? É a expressão clínica de descargas elétricas neuronais anormais, excessivas e sincronizadas de um grupamento neuronal pelo córtex cerebral. Tal atividade paroxística anormal é intermitente, e geralmente autolimitada, com duração de segundos a poucos minutos, pode ser primária ou secundária e pode ser convulsiva ou não convulsiva.

Saber o que é epilepsia, estado de mal epiléptico e estado de mal epiléptico refratário também é muito importante, veja o esquema abaixo:

OBS: O estado de mal epiléptico ainda é considerado para crise contínua e/ou crises repetidas em tempo maior que 30 minutos, mas atualmente há um movimento de mudança, para reduzir o tempo para 20 minutos.

Existem diversos tipos de crise, e, de acordo com a nova classificação da ILAE, as crises podem ser:

  • Crise Focal;
  • Crise Focal com perda de consciência;
  • Crise generalizada (aqui incluímos as crises tônico-clônicas generalizadas, tônicas, mioclônicas, astáticas e atônicas).

DEFINIÇÃO

E a crise febril? Qual é a sua definição?

  • Crise que ocorre associada à febre;
  • Na ausência de infecção do SNC ou distúrbio hidroeletrolítico agudo;
  • Em crianças maiores de seis meses e menores de seis anos (pico de incidência aos 18 meses);
  • Sem história pregressa de crise afebril.

Para denominarmos uma crise de crise febril, ela deverá estar enquadrada em todas as características descritas acima. Uma observação que deve ser feita é que a febre pode ocorrer antes ou depois da crise, e ainda assim denominarmos de crise febril.

EPIDEMIOLOGIA

Como já mencionado anteriormente, é a desordem neurológica mais comum em lactentes e crianças pequenas, ocorrendo em 2 a 5% dos menores de cinco anos. Após a primeira crise febril, 2/3 das crianças não terão mais crise. E, 25% dos quadros de estado de mal epiléptico são decorrentes de crise febril.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

A crise febril poderá ser classificada em típica ou atípica, conforme podemos ver no esquema abaixo:

Os principais fatores de risco associados à primeira crise febril são:

  • Familiares de primeiro e/ou segundo grau com história de crise febril;
  • Hospitalização por mais de 30 dias no período neonatal;
  • Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor;
  • Frequentar hospital dia;
  • Outros: quadro infeccioso, principalmente viral, imunização, susceptibilidade genética, exposição pré-natal à nicotina.

Os fatores de risco associados à recorrência da crise febril são: primeira crise em menores de 18 meses e história familiar de crise convulsiva febril.

Das crianças que tiveram um episódio de crise febril, aquelas que tiveram uma crise febril atípica, crise febril recorrente, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e história familiar de epilepsia, apresentam um maior risco de desenvolver epilepsia.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da crise convulsiva febril é clínico!!!

É a crise convulsiva associada à febre, na faixa etária compreendida de seis meses a seis anos, com período pós-ictal curto, sem história prévia de crises afebris e na ausência de distúrbios metabólicos e infecciosos do SNC.

TRATAMENTO E EXAMES COMPLEMENTARES

O tratamento na emergência será semelhante a todas as crises – caso a criança chegue ao pronto socorro em vigência de crise convulsiva, inicialmente deverá ser monitorizada, ter suas vias aéreas pérvias e deverá ser ofertado oxigênio. Um acesso venoso deverá ser feito e então ser administrado uma medicação para abortar a crise – que no caso a de escolha é o Diazepam. O Diazepam poderá ser repetido em até três vezes, com um intervalo de 3 a 5 minutos entre as doses, caso a crise não acabe, outras medicações deverão ser feitas – tratando-se de crise febril a próxima opção será o Fenobarbital, o qual poderá ser administrado duas vezes, seguido do Hidantal, que também poderá ser feito por duas vezes. Além da medicação para cessar com a crise convulsiva, um antitérmico também deverá ser receitado.

Um exame físico detalhado da criança deverá ser feito – atenção especial ao nível de consciência, presença ou não de meningismo, tensão da fontanela. Deve-se tentar descobrir o desencadeador da febre.

Em todas as crianças devemos dosar a glicemia, e colher eletrólitos e hemograma.

Muito se questiona sobre a realização da tomografia de crânio – essa só deverá ser solicitada se houver história de trauma, déficit neurológico após a crise (principalmente déficits focais) e sinais de hipertensão intracraniana.

Outra dúvida muito frequente é quando a punção lombar está indicada nos quadros de crise febril. Ela é desnecessária na maioria das crianças que se apresentarem com um bom estado geral após a crise, no entanto deverá ser feita sem questionamentos nas situações abaixo:

  • Na presença de sinais meníngeos, independente da idade;
  • Nos menores de um ano – uma vez que neles poderá não haver sinais meníngeos clássicos;
  • Primeira crise febril atípica;
  • Letargia persistente no pós-ictal;
  • Crise febril em maiores de cinco anos;
  • Entre 12 meses e 18 meses há sempre a dúvida, mas geralmente a punção lombar deverá ser feita.

A Academia Americana de Pediatria ainda acrescenta como indicação de fazer a punção lombar:

  • Crianças seis meses a 12 meses com vacinação incompleta ou desconhecida para Hib e pneumococo;
  • Criança em uso de antibióticos – pois poderiam estar com sinais e sintomas mascarados;
  • Crise ocorrendo no segundo dia da doença febril;
  • Estado de mal epiléptico febril.

As diversas indicações para fazer a punção lombar são para que possa ser afastado um quadro de infecção do SNC.

E o eletroencefalograma? Está indicado? Na maioria dos casos NÃO! Se feito nas primeiras 24 horas pós-crise febril serão anormais em 88% dos casos – tal anormalidade pode persistir em 1/3 das crianças no sétimo dia pós-crise, desaparecendo em torno do décimo dia, e, por isso, ele não está indicado de forma rotineira na crise febril.

No entanto, deverá ser realizado nos casos de estado de mal epiléptico febril e nos casos com crises focais.

ORIENTAÇÃO AOS PAIS

A crise convulsiva é um evento que assusta muito os pais – devemos saber orientá-los, explicar que na maioria dos casos é um quadro benigno, que geralmente não é recorrente, que não deixa sequela. Deverão ser orientados também no caso de recorrência – no que fazer com a criança tendo crise: deitar a criança e lateralizar o pescoço, não puxar a língua nem colocar a mão dentro da boca da criança e levar ao pronto socorro.

COMO PREVENIR NOVOS EPISÓDIOS

Apesar de prática comum, não é comprovado cientificamente que fazer uso do antitérmico com temperatura de 37 ºC previna a crise febril, no entanto é orientação que pode ser feita – os pais ficam mais tranquilos sabendo que estão fazendo algo para seu filho. Acima de 37,8 ºC de temperatura, sempre administrar o antitérmico.

Nos casos de crise febril recorrente e/ou prolongadas, em pacientes com difícil acesso a emergência e pais muito orientados, poderá ser prescrito o Diazepam retal – porém tal medida deverá ser feita sempre com muita cautela.

As medicações antiepilépticas, a princípio, não são recomendadas de forma rotineiras nos casos de crise febril – poderão ser utilizadas naquelas crianças que apresentam crises febris recorrentes ou muito prolongadas –. As medicações mais utilizadas para tal fim são o Fenobarbital e o ácido Valproico.

Como sabemos, crise febril é um evento comum na prática médica de qualquer pediatra – sendo por isso tão relevante o seu estudo e conhecimento.

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