Obesidade: um manifesto para acabar com alguns mitos

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Dr. Arya M Sharma

 

Durante o ano passado estive envolvido em inúmeras discussões e debates sobre se a obesidade deve ser considerada uma doença crônica (como o tem sido por várias sociedades médicas). Portanto, pensei que poderia ser útil avaliar os argumentos mais comumente apresentados pelos dois lados do debate.

Argumentos contrários a rotular a obesidade como doença

1. O índice de massa corporal não é uma boa medida da saúde.

Este talvez seja o argumento mais comum contra chamar a obesidade de doença, e eu há muito tempo protesto contra o uso do índice de massa corporal (IMC) como definição clínica da obesidade, uma vez que ele não é nem uma medida direta da gordura corporal e tampouco mede diretamente a saúde. Na verdade, a especificidade e a sensibilidade do IMC para identificar problemas de saúde associados à obesidade (como o diabetes tipo 2 ou a hipertensão arterial sistêmica) são tão limitadas que não atenderiam aos critérios comumente aplicados à maioria dos outros exames diagnósticos.

Então, se não for o índice de massa corporal, o que deve ser usado na definição da obesidade?

Dr. Arya M Sharma

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a obesidade como “(…) acúmulo anormal ou excessivo de gordura que pode prejudicar a saúde”.

Não podemos determinar se o acúmulo anormal ou excessivo de gordura corporal compromete a saúde de um indivíduo simplesmente colocando-o em uma balança ou medindo a cintura dele. Isso exige um exame físico e a realização de exames complementares, ao final dos quais o médico deve poder determinar se o paciente tem “obesidade” apenas “gordura”.

Mas as limitações de medidas do IMC não representam um argumento válido contra classificar a obesidade como doença; em vez disso, justificam a busca de uma melhor definição da obesidade na prática clínica. Talvez o diagnóstico da obesidade na prática clínica deva ser mais parecido com o diagnóstico da depressão ou do transtorno de déficit de atenção e/ou hiperatividade (TDAH), onde você não tem um ponto de corte numérico, mas sim uma pontuação dos sinais e sintomas clínicos.

2. A relação entre gordura corporal e saúde é inconsistente.

É verdade que as repercussões da gordura corporal na saúde de uma pessoa dependem de uma série de fatores, desde a predisposição genética até o tipo de gordura corporal. Alguns argumentariam que essa variação refuta a relação causal entre a gordura e a saúde.

O impacto direto do acúmulo anormal ou excessivo de gordura corporal é mais evidente quando a quantidade de gordura impede diretamente o bom funcionamento físico. Pode ser mais difícil de compreender a relação entre o acúmulo anormal ou excessivo da gordura corporal e os problemas metabólicos.

É a ilusão da “escolha” e do simplismo da propaganda de “coma menos, mova-se mais” que promove os estereótipos discriminatórios.

No diabetes tipo 2, a relação entre o risco da doença e a gordura visceral é quase linear. Mas este risco é muito aumentado em caso de história familiar de diabetes. Assim, a quantidade de gordura visceral necessária para prejudicar a homeostasia da glicose varia de uma pessoa para outra e depende de outros fatores, inclusive da capacidade de produção de insulina pelas células beta.

Observe que eu disse a gordura “visceral”, em vez de gordura corporal. Isto porque a gordura subcutânea parece ter pouco, se é que tem algum, efeito sobre o risco de diabetes, podendo até mesmo ser protetora.[1] Deste modo, não é a quantidade total de gordura corporal, mas sim a localização e a função biológica que determinam o efeito dela na doença metabólica. Isso pode explicar, em parte, a relação inconsistente entre a gordura corporal e o risco de diabetes.

Mas, no final, a complexidade da relação entre a gordura corporal e a saúde não oferece nenhum argumento contra a definição da obesidade como doença. Na verdade, o risco de muitas doenças pode variar amplamente entre as pessoas (por exemplo, de doença cardíaca ou de depressão) e ainda assim continuamos considerando-as doenças.

3. A obesidade é modificável e evitável.

Esse argumento é verdadeiro para muitas outras doenças que são aceitas como doenças, incluindo o acidente vascular encefálico e a doença cardíaca. A maioria dos acidentes vasculares encefálicos e a grande maioria dos infartos agudos do miocárdio são evitáveis ​​e modificáveis (uma vez ocorridos), bem como o diabetes, a osteoartrite, a doença pulmonar obstrutiva crônica e muitos tipos de câncer.

4. Rotular a obesidade como doença irá prejudicar a prevenção dela.

Em nenhuma outra instância o fato de algo ser considerado “doença” nos impediu de fazer o possível para evitá-lo. Considere as tentativas de prevenir as doenças cardíacas (recomendações nutricionais, exercícios e cessação do tabagismo), as neoplasias (atividade física, alimentação saudável, cessação do tabagismo e exposição à luz solar) ou as doenças infecciosas (imunização, segurança dos alimentos, lavagem das mãos e uso de preservativo).

Na verdade, se alguém abraçar o conceito que considera a obesidade como um problema para a vida toda, para o qual não temos cura – o que é a própria definição de doença crônica – deveríamos redobrar as nossas tentativas de prevenção. Os governos, as organizações e as pessoas devem se empenhar mais em evitar uma doença real que se tornou epidêmica.

5. A classificação como “doença” diminuiria a responsabilidade individual.

Vamos considerar o diabetes tipo 2, outra doença evitável e modificável. Chamar o diabetes de doença não diminui a capacidade das pessoas de prevenir ou alterar o curso dela. E o que dizer da doença cardíaca, da doença pulmonar ou até mesmo do câncer? Nós ainda esperamos que os pacientes ajudem a controlar essas doenças.

Existe até uma expressão – “autocuidado” – para este princípio fundamental do controle das doenças crônicas. Isso engloba a dieta e o exercício, o monitoramento dos sinais e sintomas, a tomada dos medicamentos e o retorno para o acompanhamento médico – tudo uma questão de responsabilidade pessoal, caso alguém queira enxergar assim.

As pessoas que vivem com a obesidade não têm responsabilidade maior ou menor de contribuir para o autocuidado da sua doença do que as pessoas que vivem com hipertensão arterial sistêmica, diabetes, depressão, doenças cardíacas ou câncer. Todos devem fazer tudo o que estiver ao seu alcance; por que com a obesidade seria diferente?

6. O rótulo de “doença” estigmatiza as pessoas que vivem com a obesidade.

A obesidade já é um quadro altamente estigmatizado, assim como outras doenças, como a depressão e o HIV/Aids. Se recusar a chamar a obesidade de doença não vai ajudar a resolver o problema. Devemos auxiliar as pessoas a compreender a natureza complexa e multifatorial deste distúrbio, e as opções terapêuticas bastante limitadas de que dispomos atualmente.

Na verdade, é a ilusão da “escolha” e da propaganda demasiado simplista “coma menos, mova-se mais” que promove estereótipos discriminatórios e a noção de que as pessoas obesas simplesmente não são inteligentes ou motivadas o bastante para mudarem seus hábitos desleixados.

Por outro lado, reconhecer que a obesidade é uma doença com uma sociopsicofisiologia complexa pode ajudar a por fim ao estigma, como aconteceu com depressão, ao ser reformulada como uma questão de “substâncias químicas no cérebro” (o que, aliás, também se aplica à maioria dos casos de obesidade).

7. O rótulo de “doença” essencialmente medicaliza um comportamento.

O pressuposto subjacente aqui é de que a causa da obesidade é um comportamento, o que pode ser verdade em um nível mais superficial. Sim, comportamentos como comer demais e ser sedentário em demasia podem promover ganho de peso. Mas em nenhum lugar na definição da OMS de obesidade há qualquer menção sobre comportamento.

Muitas pessoas entendem que a relação entre o comportamento e o ganho de peso não é simples.

Não importa o comportamento que você escolher, ele nunca vai explicar todos (ou sequer a maioria dos) casos de obesidade.

Veja a atividade física: embora 95% dos canadenses não correspondam aos critérios mínimos de atividade física diária, apenas 20% deles são obesos.[2] Então, se o comportamento (não se movimentar o suficiente) é uma das causas da obesidade, por que 95% dos canadenses não são obesos?

 

A resposta simples é que, para qualquer nível de atividade física algumas pessoas ganham peso, enquanto outras não. Da mesma forma, algumas pessoas que comem fast food têm obesidade e outras não.

Não importa o comportamento que você escolher, isso nunca vai explicar todos (ou sequer a maioria dos) casos de obesidade; sempre haverá pessoas que adotam esse mesmo comportamento e não se tornam obesas. Na verdade, muitos comportamentos associados à obesidade ou ao ganho de peso são apenas sinais de problemas subjacentes que podem estar relacionados com uma ampla gama de fatores psicológicos, sociais e/ou fisiológicos.

8. O rótulo “doença” promove desamparo e desesperança.

Existem muitas pessoas que vivem com doenças crônicas (por exemplo, diabetes ou hipertensão arterial sistêmica) que estão bem compensadas, se dão muito bem com o tratamento e vivem vidas longas e produtivas.

Nós precisamos de melhores tratamentos para obesidade, mas mesmo atualmente, as pessoas que vivem com a obesidade podem modificar o curso de sua doença (frequentemente com ajuda profissional), identificando e combatendo as causas profundas de seu ganho ponderal (por exemplo, a depressão ou a compulsão alimentar) e por meio da adoção de comportamentos que, mesmo que não resultem em nenhuma perda de peso visível, podem melhorar significativamente a saúde e o bem-estar delas.

Na verdade, o tratamento da obesidade deve mudar para uma estratégia de doença crônica, em vez de alguma intervenção pontual voltada à perda de peso e que costuma ser insustentável.

9. A obesidade é somente um fator de risco de doença, não uma doença em si.

Isso só é verdadeiro ao se considerar (erroneamente) o IMC alto como sendo a definição de obesidade, pois, sem dúvida, as pessoas com índices de massa corporal mais altos apresentam maior risco de complicações relacionadas à obesidade, como o diabetes tipo 2, a apneia do sono, a esteatose hepática e a hipertensão arterial sistêmica.

No entanto, ao usar a definição de obesidade da OMS, ou seja, “acúmulo anormal ou excessivo de gordura que pode prejudicar a saúde” a obesidade torna-se muito mais do que apenas um fator de risco. Por essa definição, alguém com IMC de 35 kg/m2 pode estar em risco de obesidade (mas pode ainda não ter obesidade); somente quando o excesso de gordura começa a prejudicar a saúde é que este quadro se torna uma doença em seu próprio direito.

Ainda assim pode-se argumentar que a obesidade em si não é a doença, mas sim as complicações da obesidade são as verdadeiras doenças.

Esta noção é ao mesmo tempo certa e errada.

Muitas outras doenças são simultaneamente entidades nosológicas e fatores de risco de outras patologias ou complicações. Mais uma vez, tomemos o diabetes tipo 2: este quadro é tanto uma doença quanto um fator de risco de doença coronariana ou doença renal terminal. A hipertensão arterial sistêmica também é uma doença e um fator de risco de infarto agudo do miocárdio e de acidente vascular encefálico. Da mesma forma, a doença do refluxo gastroesofágico também é fator de risco de câncer de esôfago; a esteatose hepática também é fator de risco para cirrose; a colelitíase aumenta o risco de pancreatite. E a lista segue.

Quando o acúmulo anormal ou excessivo de gordura corporal compromete a saúde, trata-se de uma doença. Quando não compromete a saúde, é, na melhor das hipóteses, fator de risco. Esta é, talvez, uma sutil porém importante diferença.

10. A obesidade atinge um número muito grande de pessoas para poder ser caracterizada como doença.

Alguns críticos têm alertado que ao definir a obesidade como doença instantaneamente transforma-se milhões de pessoas em pacientes, sobrecarregando assim o sistema de saúde. Eu ouço de fontes pagadoras e gestores que a oferta de tratamento médico para a obesidade simplesmente não é exequível por conta do número de pessoas que têm este quadro.

Isso não nos impede de considerar o diabetes uma doença, ou a depressão, ou a gripe, que atingem milhões de pessoas.

Na verdade, mesmo se a doença atingir 100% da população, isso não nos coíbe de considerá-la uma doença.

A obesidade já nos custa muito caro. Temos de pagar por todos os problemas de saúde diretamente relacionados com ela, do diabetes à doença cardíaca, das artroplastias às neoplasias. Isso custa bilhões de dólares destinados à saúde, exceto que agora estamos gastando esses dólares com as complicações em vez de prevenir e tratar a obesidade em si.

Argumentos favoráveis a chamar a obesidade de doença

1. A obesidade prejudica a saúde.

De fato, existe uma ampla variedade de formas e tamanhos corporais que são perfeitamente saudáveis e que, portanto, não se caracterizam como obesidade (independentemente do que disser o índice de massa corporal). Por outro lado, mesmo os mais veementes defensores da “aceitação da gordura” teriam grande dificuldade em negar a existência de uma relação direta entre o excesso de gordura corporal e a saúde em muitas pessoas, seja em termos de limitações funcionais ou de complicações clínicas.

Assim, excesso de peso com apneia do sono é obesidade, excesso de peso com diabetes tipo 2 é obesidade, excesso de peso com hipertensão arterial sistêmica é obesidade, excesso de peso com doença do refluxo gastroesofágico é obesidade, e assim por diante.

2. Uma vez instalado, o quadro de obesidade torna-se um problema para a vida toda.

Quando as pessoas têm um acúmulo anormal ou excessivo de gordura corporal que compromete a saúde, não há nenhuma “cura” conhecida. O tratamento eficaz não pode ser interrompido sem o ressurgimento do problema.

A obesidade se comporta como qualquer outra doença crônica: podemos modificar o curso ou mesmo melhorar o quadro com terapia comportamental, tratamento clínico ou cirúrgico; mas quando o tratamento for suspenso, o peso costuma voltar, às vezes com uma vingança.

Um homem me disse recentemente que havia perdido 22 kg em cerca de cinco anos, simplesmente cuidando o que come e mantendo um programa regular de exercícios. Ele dizia que tinha “vencido” a obesidade e se considerava curado.

Eu respondi que eu o considerava em remissão, porque sua fisiologia ainda é a de alguém que convive com a obesidade. Eis como comprovei meu ponto de vista:

Ninguém se “cura” da obesidade.

Imagine se ele e eu tentássemos cada um ganhar 22 kg nas próximas seis semanas; eu teria de enfrentar uma verdadeira batalha, ao passo que ele não teria nenhum problema de recuperar esse peso. Na verdade, se ele simplesmente adotasse meus hábitos alimentares habituais, recuperaria esses 22 kg antes que se desse conta.

O corpo dele está na expectativa de recuperar o peso que perdeu, enquanto a minha fisiologia inicialmente vai dificultar para mim o acréscimo de tanto peso. Isso porque o ponto de ajuste do peso corporal dele ainda é de 22 kg acima do meu, que é o meu peso atual (o mais pesado que eu já estive).

Por já ter pesado 22 kg a mais, a fisiologia dele foi alterada permanentemente.

Hoje, conhecemos bem essa fisiologia. Nós compreendemos o que ocorre quando as pessoas tentam perder peso e o quão árdua é a luta do corpo para resistir à perda e à retomada do peso. É por isso que a obesidade exige tratamento contínuo. Ninguém se cura da obesidade, nem mesmo as pessoas que se submeteram à cirurgia bariátrica; basta reverter a cirurgia que o peso volta.

3. Modificações de estilo de vida têm impacto limitado na obesidade.

A internet está repleta de fotos de “antes e depois” de pessoas que perderam peso por meio de dieta e exercícios, mas, na realidade, o sucesso prolongado da modificação de estilo de vida na obesidade é raro. Mesmo em ensaios clínicos com voluntários altamente motivados e recebendo mais apoio do que qualquer um poderia esperar no atendimento clínico de rotina, a perda de peso média em 12 a 24 meses costuma ser modesta.

Para a maioria das pessoas que vivem com a obesidade a modificação do estilo de vida simplesmente não é eficaz o bastante, pelo menos não como estratégia de longo prazo na vida real.

Embora isso possa ser decepcionante para muitos (especialmente aqueles que têm dedicado suas vidas à promoção de estilos de vida saudáveis ​​como solução contra a obesidade), é semelhante ao que vimos com outras doenças relacionadas com o “estilo de vida”, como o diabetes e a hipertensão arterial sistêmica. Enquanto a alimentação e os exercícios constituem pilares importantes do tratamento dessas doenças, muitos diabéticos e hipertensos ainda assim precisam de tratamento médico.

O mesmo ocorre com a obesidade. Dieta e exercícios continuam a ser a pedra angular do tratamento, mas simplesmente não são eficazes o bastante para controlar a obesidade na maioria dos casos.

4. Classificar obesidade como doença vai melhorar acesso ao atendimento médico.

Infelizmente, poucos sistemas de saúde sentem-se obrigados a oferecer tratamentos para obesidade, e um pequeno número planos de saúde oferece cobertura para estes tratamentos. Embora a cirurgia bariátrica seja o único tratamento de longo prazo baseado em evidências para a obesidade grave, tristemente ainda é sub-realizada.

Os profissionais de saúde também fazem parte do problema. Muitos restringem o próprio papel no controle da obesidade a alertar os pacientes sobre os riscos do excesso de peso. Não consideram que tratar diretamente a obesidade seja função deles.[4]

Isso representa um contraste gritante com a nossa abordagem do diabetes ou da hipertensão arterial sistêmica. A maioria dos médicos concorda que o fato de simplesmente dizer para os pacientes diminuírem seus níveis glicêmicos ou pressóricos dificilmente seria considerado um tratamento adequado. Ajudar os pacientes nessas áreas é parte importante da nossa função profissional.

Mas um colega recentemente me perguntou: “Por que isso deveria ser minha função? Por que eles não podem simplesmente comer menos e se mover mais – o quão difícil pode ser?”

5. Doenças demandam empatia.

A nossa resposta normal às pessoas doentes – incluindo os fumantes com câncer de pulmão e as pessoas com doenças sexualmente transmissíveis – é de pelo menos algum grau de empatia. Mesmo que a doença fosse inteiramente evitável e que o paciente tenha acelerado a evolução dela, quando o diagnóstico de diabetes, ou doença cardíaca, ou acidente vascular encefálico ou câncer for firmado, a resposta social esperada é a empatia, e não apenas da família, dos amigos e colegas

6. O tratamento da obesidade deveria ser ensinado na faculdade de medicina.

Infelizmente aprendemos pouco sobre a obesidade na faculdade de medicina. Todo médico pode dizer de cor e salteado o papel e a função de ADH, ATP, ANP, TSH, bem como uma série de outras substâncias bioquímicas envolvidas no equilíbrio fisiológico e funcional, até as mais obscuras. Mas poucos estudantes de medicina e médicos já ouviram falar de pró-opiomelanocortina ( Pro-OpioMelanoCortin – POMC), hormônio estimulante de melanócitos alfa ( Alpha-Melanocyte-Stimulating-Hormone – alfa-MSH), peptídeo YY ( Peptide YY – PYY), neuropeptídeo relacionado com o gene agouti ( Agouti gene Related neuroPeptide – AgRP), transcrito regulado pela cocaína e pela anfetamina ( Cocaine and Amphetamine-Regulated Transcript – CART), receptor 4 da melanocortina ( MelanoCortine-4 Receptor – MC4R), ou qualquer uma das outras bem estudadas moléculas envolvidas na regulação do apetite.

O ponto é que, ainda hoje, estamos formando médicos que conhecem tanto quanto um leigo a complexa fisiologia da regulação do apetite e da energia, e que carecem de uma sólida compreensão do tratamento clínico da obesidade.[5]

Alçar a obesidade à categoria de doença eliminaria a desculpa das faculdades de medicina para evitar ensinar os alunos a complexa sociopsicofisiologia da obesidade, assim como as complicações, o prognóstico e a terapêutica dessa doença.

Epílogo

Estou claramente convencido que os motivos para classificar a obesidade como doença superam quaisquer argumentos contrários. Dito isto, gostaria de reconhecer que o termo “doença” é uma construção social; que eu saiba, não existe nenhuma definição legal ou científica que o justifique.

Como todas as construções sociais estão sujeitas a modificações, as nossas definições de doença também estão sujeitas a alterações. Doenças que podem um dia já ter sido consideradas características normais do envelhecimento (por exemplo, o diabetes tipo 2 ou a demência) há muito conquistaram o status de doença. Este reconhecimento tem tido um impacto profundo sobre tudo, desde a legislação sobre os direitos humanos até os planos de saúde, em termos da inclusão dessas doenças na formação e na prática da medicina.

As pessoas que vivem com a obesidade não merecem menos do que isso.

Este texto foi adaptado de mensagens no blog Dr. Sharma’s Obesity Notes .

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