Mamografia de rastreamento e sobrediagnóstico: como explicar a controvérsia às pacientes?

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Dra. Laurie R. Margolies; Dr. Saurabh Jha e Dr. Daniel B. Kopans

Dra. Laurie R. Margolies: Olá, eu sou Laurie Margolies, professora associada de radiologia no Mount Sinai Hospital. Espero que tenham tido a oportunidade de assistir nosso vídeo com os Drs. Jha e Kopans sobre rastreamento de câncer de mama. Aqui estão alguns pontos de discussão adicionais que podem ser interessantes.

Dado que há um desacordo sobre a idade em que se deve começar o rastreamento, e se está ocorrendo um excesso de diagnósticos, e com que frequência, como podemos explicar isso às nossas pacientes? Como podemos dizer que é uma questão populacional e que não podemos afirmar se isso está ou não relacionado a elas? Dr. Kopans, vamos começar com você.

Dr. Daniel B. Kopans: Você fornece às pacientes informações precisas. O problema é que os médicos têm sido negligentes em revisar criticamente as publicações que têm sido aceitas quando a ciência não está por trás delas. Na faculdade de medicina somos ensinados a ler criticamente as publicações. Quando saímos da faculdade, a maioria de nós lê apenas os resumos. Aí assumimos que, por ter passado por uma revisão por pares, o resumo deve estar correto. Acho que você provavelmente seria a primeira a concordar comigo que isso simplesmente não é verdade.

Médicos devem ler as publicações. É muito difícil para os médicos da atenção primária terem tempo de ler todas as publicações sobre rastreamento do câncer da mama. É por isso que eles dependem de supostos especialistas para aconselhá-los. Eu sou um dos supostos especialistas. Estou perfeitamente feliz se as pessoas lerem as publicações, as entenderem e tomarem decisões baseadas nelas. A maioria não faz isso. A maior parte conta com o American College of Physicians, por exemplo, para fornecer diretrizes aos médicos da atenção primária. Os radiologistas dependem do American College of Radiology e da Society of Breast Imaging.

Você tem de saber que provavelmente há vieses nessas situações. Os médicos precisam estar informados. Se eles não entendem, devem admitir que não entendem e encaminhar o paciente para alguém que compreende os dados.

Vou abordar um outro aspecto do sobrediagnóstico. [1,2] Todos os estudos aos quais você se referiu, sugerindo que cerca de 50% das pacientes são sobrediagnosticadas, foram revisados por epidemiologistas. Uma de suas colegas reuniu um grupo para revisar todos esses artigos, e eles mostraram que aqueles estudos que sugeriram grandes taxas de sobrediagnóstico cometeram grandes erros científicos, incluindo não contabilizar o tempo de espera e o risco de câncer de mama nas populações que foram estudadas. Essa revisão disse que o sobrediagnóstico é de 10% no máximo, e é provavelmente tão baixo quanto 0%. [3] O problema é que esta ideia de sobrediagnóstico tem vida própria, baseada em nenhum dado científico.

Dra Laurie: Dr. Jha, qual sua opinião? É uma pergunta difícil.

Dr. Saurabh Jha: Eu voi citar Groucho Marx. Ele disse, “Esses são os meus princípios, e se você não gosta deles … bem, eu tenho outros.” Eu tenho suposições. Se você não gosta delas, eu tenho outras.

Concordo que calcular o sobrediagnóstico é complicado, mas não é algo que surgiu do nada e tomou conta do câncer da mama. Vimos isso no rastreamento do câncer da tireoide. Se você olhar para o que aconteceu na Coréia do Sul, uma vez que eles começaram a fazer ultrassom nos pacientes, a taxa de câncer de tireoide papilífero disparou, como uma curva exponencial.

Tireoide não é mama, mas a ideia de câncer sendo um monólito simplesmente não é correta. Decidimos não falar sobre carcinoma ductal in situ (CDIS), porque é complicado, mas os princípios emanam de lá também. As pessoas estão utilizando a estratégia de conduta expectante baseadas nisso. Não acho que podemos colocar completamente esta questão debaixo do tapete.

O Dr. Kopans fez uma observação válida, de que o problema com o sobrediagnóstico vem dos diagnósticos dos patologistas de câncer. Complicando isso com carcinoma ductal in situ, há a variabilidade interobservador. Nós pensamos nos patologistas como sendo o padrão-ouro, mas eles discordam uns dos outros. É um problema incômodo, que pode levar ao sobretratamento.

Imagine o contrafactual de uma mulher em um universo paralelo. Ela vive feliz e morre aos 82 anos de um infarto agudo do miocárdio. Por aqui, ela tem uma mastectomia bilateral por carcinoma ductal in situ, e então desenvolve uma infecção e complicações. Isso pode não ser o problema dos radiologistas, mas ainda é um problema do rastreamento.

O mais prudente seria admitir e não negar que a mamografia reduz a mortalidade do câncer, e também dizer que há uma possibilidade de sobretratamento se “sobrediagnóstico” não é o termo preferido. Então, deixem que as mulheres tomem suas próprias decisões. Pode ser que a adesão ao rastreio não seja reduzida.

Dr. Kopans: Estamos em total acordo. As mulheres devem receber informações precisas para que possam tomar as próprias decisões, bem informadas. Isso não para aos 50 anos. Começa quando você inicia o rastreamento aos 40, e vai até quando a mulher decide com seu médico que a sua qualidade de vida é tal que ela pode parar de fazer o rastreio.

O problema que enfrentamos são nossas falsas ideias que tomaram vida própria baseadas na desinformação. Eu odeio pensar nisso: uma mulher que vai ser tratada por câncer de mama e é morta em um acidente de carro. Isso é claramente sobrediagnóstico.

Dr. Jha: Eu usei este exemplo no meu artigo.

Dr. Kopans: Teria sido um sobretratamento. Todos os cuidados de saúde são sobretratamentos. Tratamos pessoas com infecções bacterianas, infecções pulmonares. As tratamos com antibióticos. Algumas melhoram por conta própria. Nós não sabemos quem elas são. Algumas ficarão piores por causa dos antibióticos e algumas poderão morrer por uma resposta anafilática. Os cuidados de saúde são imperfeitos. O diagnóstico e o tratamento do câncer de mama são imperfeitos. Mas você não pode retirar o motor do carro para evitar acidentes. Você rastreia. Você encontra cânceres. Então você melhora em como diagnosticá-los e tratá-los. Não negue às mulheres a capacidade de salvar as próprias vidas.

Dra. Margolies: Esta discussão foi absolutamente fascinante. Acho que todos podemos dizer que mamografia de rastreio salva vidas. Há debates consideráveis que persistirão por muitos, muitos anos.

 

 

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