Doença Coronariana em mulheres

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imagem 3d de um coração

Doença Coronariana em mulheres: como identificar as manifestações atípicas

A prevalência de doença arterial coronariana (DAC) em mulheres vem crescendo nas últimas décadas, sendo mais frequente após a menopausa. Além disso, há evidências que as manifestações clínicas e o prognóstico podem ser diferentes entre homens e mulheres.

Para se ter uma ideia, um estudo do National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), nos Estados Unidos, mostrou que 26% das mulheres morrem um ano após um IAM, contra 19% dos homens. A idade mais avançada no diagnóstico, manifestações atípicas e a ação do estrogênio são algumas das razões que tentam explicar essa diferença.

A história e o exame físico são a primeira etapa do processo diagnóstico. A doença coronariana pode se manifestar como dor precordial ou por um equivalente anginoso, como dispneia. Síncope e morte súbita podem também ocorrer.

A primeira etapa é definirmos angina típica, como na Tabela 1. É no sintoma anginoso o principal alerta em mulheres: tema de reportagens até em jornais e revistas, as mulheres mais frequentemente queixam-se de dor com características consideradas atípicas (B ou C). Além disso, em mulheres é mais comum que o fator desencadeador seja o estresse emocional, e não físico. Por isso fica o alerta: em pacientes do sexo feminino, investigue e estratifique a dor precordial, mesmo se as suas características não forem típicas (angina tipo A).

Tabela 1

Angina Tïpica (A) 1) Desconforto ou dor retroesternal
2) Piora com esforço e/ou estresse emocional
3) Alivia com repouso e/ou nitrato
Angina Atípica (B) Presença de 2 dos fatores acima
Dor torácica não cardíaca (C)* Presença de 1 ou nenhum dos fatores acima

*Há, ainda, quem defina um quarto tipo, angina tipo D, como a ausência dos três fatores de angina típica.
Adaptado da Diretriz Brasileira de doença coronariana estável da SBC.

Uma vez que você decida pela investigação, os exames complementares também apresentam peculiaridades em mulheres. Não há um teste padrão-ouro, mas separamos algumas dicas que podem ajudar na sua prática (Tabela 2).

Tabela 2

Ergometria Acurácia menor, aumentando risco falso positivo
Estrogênio pode ter efeito digital-like no segmento ST/T
Valor preditivo negativo muito bom (80%), caso alcance FC máxima
Cintilografia Miocárdica Cuidado com falso-positivo na parede anterior por atenuação mamária
AngioTC de Coronárias Evidências mostram que tecido mamário está sujeito aos efeitos danosos da radiação
As coronárias são menores e mais finas, dificultando interpretação

Na atualidade tem crescido o interesse em duas modalidades: RM e PET. A RM tem excelente acurácia para diagnóstico das doenças do miocárdio e para estimar tamanho e função ventricular. Além disso, pode ser acoplada a um mecanismo de estresse, como o teste com dobutamina, e ser utilizada para pesquisa de isquemia.

Já o PET apresenta também boa acurácia na pesquisa de doença coronariana e pode ser especialmente promissor na doença microvascular: mulheres com dor precordial, teste isquêmico positivo, mas sem obstrução macrovascular nas coronárias no CAT ou angioTC. Nesse caso, o PET pode mostrar alterações no metabolismo cardíaco, com redução da reserva de fluxo coronariano (CFR, coronary flow reserve).

A fim de tornar mais prático nosso conhecimento, propomos abaixo um algoritmo para investigação de DAC estável em mulheres.

Teste de imagem: cintilografia com estresse farmacológico e/ou ecocardiograma de estresse com dobutamina.
Teste anatômico: coronariografia ou angioTC de coronárias.
Dica: na presença de dor anginosa típica persistente, a despeito do tratamento clínico, considere um teste anatômico mesmo que os testes funcionais (ergometria e imagem) estejam normais. Mas, nesse caso, a angioTC tem preferência por ser menos invasiva.

Referências:

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