American Diabetes Association lança primeira diretriz sobre retinopatia diabética em 15 anos

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Miriam E Tucker

Um novo posicionamento da American Diabetes Association (ADA) sobre retinopatia reflete a melhora “dramática” tanto na avaliação quanto no tratamento, desde a última diretriz da associação sobre esta complicação do diabetes, há 15 anos.

Publicado on-line em 21 de fevereiro no periódico Diabetes Care,a declaração abrange a história natural da retinopatia diabética (RD), incluindo fatores de risco, e revisa os estágios dela – de não proliferativa leve a não proliferativa moderada com edema macular, a não proliferativa grave.

O documento também resume dados recentes sobre rastreio e tratamento – com recomendações para ambos ­– e inclui discussões sobre custo-efetividade.

Os recentes progressos na avaliação incluem a disseminação da tomografia de coerência óptica para avaliar a espessura da retina e patologias intrarretinianas; e a retinografia wide-field para detectar lesões microvasculares clinicamente silenciosas.

Os avanços no tratamento incluem injeção intravítrea de agentes anti-VEGF em pacientes com edema macular diabético ou retinopatia diabética proliferativa.

“A avaliação diagnóstica da retinopatia diabética e as opções de tratamento melhoraram drasticamente desde o último posicionamento da American Diabetes Association em 2002. Estas novas diretrizes incorporam os avanços recentes para serem usados por médicos e pacientes” escrevem a autora principal Dra. Sharon D Solomon, oftalmologista no Wilmer Eye Institute da Johns Hopkins Medicine, Baltimore, Maryland, e colegas.

O autor sênior Dr. Thomas W. Gardner, professor de oftalmologia e ciências visuais no Kellogg Eye Center da University of Michigan, em Ann Arbor, diz que a retinopatia diabetica é a causa mais comum dos novos casos de cegueira em adultos que vivem em países desenvolvidos e têm idades entre 20 e 74 anos.

“Na ultima década, novas pesquisas e pregressos significativos em tecnologia auxiliaram no diagnóstico e no tratamento da retinopatia diabética, e os avanços nos medicamentos estão dando às pessoas com diabetes a oportunidade de melhorarem a gestão da glicose e potencialmente evitar ou retardar a progressão de complicações como a retinopatia”, observa ele em um comunicado da ADA à imprensa.

Otimizar para retardar progressão da RD

Para começar, a nova declaração aconselha a otimização do controle glicêmico, bem como da pressão arterial e dos lipídeos séricos, para reduzir ou retardar a progressão da retinopatia diabética.

A triagem por meio de exame oftalmológico dilatado e abrangente, feita por um oftalmologista, deve começar dentro de cinco anos após o início do diabetes tipo 1 e no momento do diagnóstico do diabetes tipo 2. As mulheres com diabetes preexistente que estão planejando a gravidez devem ser rastreadas antes de engravidar, ou, se isso não ocorrer, durante o primeiro trimestre.

Para pacientes com qualquer tipo de diabetes, se não houver evidência de retinopatia, os exames oftalmológicos de acompanhamento podem ser agendados a cada dois anos. No entanto, caso identificado algum grau de retinopatia, recomenda-se exames subsequentes da retina com pupila dilatada pelo menos anualmente, e com mais frequência para aqueles em quem a retinopatia esteja progredindo ou seja uma ameaça à visão.

As grávidas – ou mulheres que planejam gravidez – com diabetes tipo 1 ou tipo 2 preexistente devem ser aconselhadas sobre o risco de desenvolvimento e / ou progressão da retinopatia durante a gravidez, e devem ser monitoradas a cada trimestre e durante um ano após o parto, conforme indicado pelo grau de retinopatia.

A fotocoagulação a laser ainda é a base principal do tratamento para pacientes com retinopatia diabética proliferativa de alto risco e para alguns casos de retinopatia não proliferativa grave.

Porém hoje, as injeções intravítreas de anti-VEGF são indicadas para edema macular diabético com comprometimento da visão central ou com risco de perda da visão, dizem Dra. Sharon e colegas.

Além disso, a presença de retinopatia não é uma contraindicação ao uso de aspirina para cardioproteção, pois os dados sugerem que a aspirina não aumenta o risco de hemorragia retiniana, observam eles.

Papel da telemedicina na RD ainda é indefinido

Em um capítulo final sobre a relação custo-eficácia, os autores ressaltam que tanto o rastreio quanto o tratamento tradicional com laser são reconhecidos há muito tempo como custo-efetivos.

Em relação ao tratamento, muitos estudos mostraram que as injeções anti-VEGF são mais custo-efetivas do que a monoterapia com laser para edema macular diabético, mas o mesmo cálculo ainda não foi estabelecido para o tratamento com anti-VEGF para retinopatia diabética proliferativa.

Por outro lado, tem havido grande debate sobre o impacto da telemedicina na detecção e no manejo da retinopatia diabética, com vários estudos fornecendo evidências tanto a favor quanto contra a conclusão de que ela é vantajosa.

“Embora ainda não tenha sido alcançado um consenso, a telemedicina parece ser mais eficaz quando a proporção entre médicos e pacientes é baixa, a distância para chegar a um oftalmologista é proibitiva, ou quando a alternativa é não realizar a triagem dos pacientes”, concluem Dra. Sharon e colegas.

Dra. Sharon recebeu apoio acadêmico por meio da Katharine M Graham Professorship no Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins School of Medicine. Dr. Gardner declarou não possuir nenhum conflito de interesse relevante. Os conflitos de interesse dos coautores estão listados no artigo.

Diabetes Care. Publicado on-line em 21 de fevereiro de 2017. Resumo

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