Dúvidas sobre o uso de betabloqueadores em pacientes com insuficiência cardíaca e fibrilação atrial

Um novo estudo – subgrupo do Fibrilação Atrial – Insuficiência Cardíaca Congestiva (AF-CHF) -, publicado no JACC em 2017¹, sugere que betabloqueadores (BB) reduzem o risco de todas as causas de morte, mas não as hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e fibrilação atrial (FA). Estes achados contradizem uma meta-análise, publicada no Lancet em 2014², que não mostrou nenhum benefício de sobrevida com o uso de BB em pacientes com IC e FA, inclusive recomendando que os BB não devam ser utilizados preferencialmente em relação a outros medicamentos que controlam frequência nesses pacientes.

Os autores da análise do subgrupo do AF-CHF avaliam que é muito precoce a utilização de dados de uma única meta-análise para descartar completamente os benefícios potenciais dos BB em pacientes com IC e FA. Por outro lado um dos autores da meta-análise observou que seu estudo foi baseado em dados individuais de pacientes de ensaios controlados randomizados, enquanto que o outro estudo é uma análise post hoc baseada em “dados essencialmente observacionais” do estudo AF-CHF, em que os pacientes foram randomizados para a frequência versus controle do ritmo, mas não para os próprios betabloqueadores.

No estudo AF-FHC para análise post hoc, foram avaliados dados de 1376 pacientes (idade média de 70 anos, 81% do sexo masculino) randomizados no estudo AF-CHF. No total, 291 pacientes não estavam recebendo betabloqueadores no início do estudo. Durante um segmento médio de 37 meses os betabloqueadores foram associados com 28% de redução na mortalidade por todas as causas, mas não reduziram a mortalidade cardiovascular ou hospitalizações.

Existem fatores confundidores em relação aos dois estudos. O Dr. Dhiraj Gupta, pesquisador não envolvido em nenhum dos dois estudos, afirma que tanto a avaliação do subgrupo quanto do AF-CHF são falhos. O estudo AF-FHC é falho pela simples razão que os pacientes que não estavam em uso de BB no início do estudo foram os que tiveram um prognóstico muito pior em vários aspectos. Por exemplo, eles tinham taxas mais baixas de anticoagulação oral e complexo QRS mais alargados, os quais são fortemente preditores de mortalidade. Além disso, o motivo porque 20% dos pacientes não estavam em uso de BB foi devido à intolerância, presumivelmente por causa de hipotensão, e a causa mais importante para a hipotensão nestes pacientes é muitas vezes a natureza da sua capacidade de ejeção ventricular.

Até que ponto os resultados discordantes desses dois estudos afetam a prática médica em relação aos pacientes com FA e HF? O Dr. Gupta observou que, apesar da metanálise ter sido publicada em uma revista de alto impacto, a prática médica permaneceu mais ou menos a mesma pela razão de que as diretrizes de insuficiência cardíaca ainda não foram alteradas. Os BB continuam a constituir a pedra angular do cuidado da HF e as diretrizes não distinguem entre doentes com e sem FA.

Referências:

• Cadrin-Tourigny J, Shohoudi A, Roy D, et al. Decreased mortality with beta-blockers in patients with heart failure and coexisting atrial fibrillation. JACC: Heart Fail 2017; DOI:10.1016/j.jchf.2016.10.015
• Kotecha D, Holmes J, Krum H, et al. Efficacy of ß blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: An individual-patient data meta-analysis. Lancet 2014; DOI:10.1016/S0140-6736(14)61373-8.