Diabetes aumenta janela de transmissão de tuberculose, diz pesquisa feita na Bahia

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tuberculose

Teresa Santos e Dra Ilana Polistchuck

Um estudo brasileiro com pacientes diabéticos baianos mostrou que a doença crônica piora o risco de desfechos negativos no tratamento de tuberculose e aumenta a janela de transmissão da doença.

O trabalho, publicado no periódico PLoS ONE[1],  teve como base a análise retrospectiva de uma coorte de pacientes com tuberculose atendida no Instituto Brasileiro para a Investigação da Tuberculose (IBIT), em Salvador, na Bahia. Leonardo Gil-Santana, da Fundação Oswaldo Cruz, da Faculdade de Tecnologia e Ciências (BA) e da Multinational Organization Network Sponsoring Translational and Epidemiological Research (MONSTER) Initiative, Fundação José Silveira, e equipe, analisaram 408 pacientes com tuberculose atendidos na clínica de referência entre 2004 e 2010.

O número de casos de pacientes tuberculosos que apresentam diabetes como comorbidade tem aumentado no Brasil desde o início do século. Pesquisadores da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes) analisaram dados do Ministério da Saúde e identificaram [2] que este número passou de 380/100.000/ano em 2001 para 6.150/100.000/ano em 2011.

No estudo baiano, a amostra foi constituída por pacientes que, no momento do diagnóstico de tuberculose, tinham o diagnóstico de diabetes tipo 2, segundo os critérios da American Diabetes Association. Esse grupo foi composto por 135 pessoas. Os autores selecionaram então 273 indivíduos com tuberculose e sem diabetes para compará-los com o primeiro segmento. Nenhum dos participantes havia iniciado o tratamento para tuberculose no momento da investigação.

O grupo comparou os participantes com relação à apresentação da tuberculose no momento do diagnóstico, e também com relação aos resultados clínicos, entre eles, taxa de cura e de mortalidade durante o início da terapia antituberculose.

A um escore clínico[3] previamente descrito na literatura, que estabelece a gravidade da tuberculose a partir da presença de sintomas (tosse, febre, perda de peso, sudorese noturna, anorexia, hemoptise e mal-estar), os autores agregaram informações radiológicas (radiografia evidenciando presença de lesão cavitária) e microbiológicas (baciloscopia positiva; presença de bacilos álcool-ácido resistentes – BAAR), criando um escore composto, que foi usado também na comparação dos participantes.

Os resultados mostraram que os pacientes com diabetes eram mais velhos do que aqueles que não tinham essa doença. Além disso, pacientes com diabetes tiveram mais frequentemente tosse, sudorese noturna, hemoptise e mal-estar do que os participantes sem diabetes. Os sinais radiológicos foram semelhantes nos dois grupos. Entretanto, as amostras de escarro dos sujeitos com diabetes apresentaram mais frequentemente baciloscopia positiva no diagnóstico e 30 dias após o início da terapia antituberculose.

“Notamos ainda que a doença tuberculose se apresenta diferente quando ocorre simultaneamente com diabetes, e isso não é só com relação a um pior prognóstico”, afirmou o patologista Dr. Bruno de Bezerril Andrade, que orientou a pesquisa, em entrevista ao Medscape. “Normalmente, quando iniciamos a estratégia de Tratamento Diretamente Observado de Curta Duração (DOTS), o paciente para de transmitir a doença entre duas semanas e um mês. Naqueles que tinham diabetes isso persistiu por mais de um mês. Há, portanto, uma implicação em termos de saúde pública. Se esse achado for corroborado por outros trabalhos, em teoria, precisaríamos ter um cuidado maior com esses pacientes. Talvez tenhamos que mantê-los no hospital ou na clínica especializada por mais tempo, por exemplo,” disse.

Quanto à gravidade da doença infecciosa, o grupo identificou que “pontuações mais elevadas de tuberculose foram significativamente associadas com a comorbidade tuberculose-diabetes após ajuste para fatores confusores”. Eles observam ainda que, embora as taxas de mortalidade e de cura não tenham diferido entre os participantes, os pacientes diabéticos foram mais frequentemente transferidos para hospitais para gerenciamento clínico complexo.

O Dr. Andrade também contou que o grupo já havia percebido uma alta prevalência de distúrbios glicêmicos em pacientes com sintomas respiratórios na rotina diária. Ele conta que esse dado foi inclusive reportado pela equipe em outro artigo[4] publicado também em 2016 na PLoS ONE. Na coorte de 892 indivíduos atendidos no IBIT com suspeita de tuberculose, os autores observaram que 63,1% apresentavam distúrbios no metabolismo da glicose, com hemoglobina glicada (HbA1c) > 5,7%.

“Trata-se de um problema no mundo inteiro, tendo sido verificado também em clínicas na Índia e na África do Sul: quando se procura por diabetes dentro da população com tuberculose, uma grande parcela tem diabetes ou pré-diabetes. E isso é observado quando utilizamos parâmetros rigorosos, ou seja, hemoglobina glicada, teste oral de tolerância à glicose e glicemia de jejum”, afirma o médico, que também é pesquisador associado dos National Institutes of Health (NIH), nos Estados Unidos, professor titular da Faculdade de Tecnologia e Ciências, em Salvador, e professor adjunto da University of Cape Town, na África do Sul.

O Dr. Andrade conta que trabalhou por um período na Índia, e foi um estudo naquele país que o motivou a iniciar a investigação no Brasil. “Na pesquisa indiana foi identificado que dentro da população com tuberculose, aqueles com diabetes precisavam de mais tempo para se curar da infecção do que o intervalo de seis meses (que é adotado como duração mínima para a terapia tanto no Brasil quanto na Índia). Além disso, notamos que quando se começou a tratar para tuberculose, os índices glicêmicos caíram, o que sugere que a tuberculose pode estar contribuindo para alterações nos parâmetros glicêmicos”, destaca. Parte destes resultados foi publicada na revista Chest[5] e outros resultados estão em análise para publicação.

Diante desses achados, diz o pesquisador, surgem duas hipóteses: a primeira diz respeito ao diabetes atuando como fator que contribui para a infecção por tuberculose. “Nesse contexto, uma das razões seria o fato de o diabetes causar alterações no sistema imunológico, deixando o indivíduo mais suscetível à infecção por tuberculose, bem como a outras doenças”.

Na segunda hipótese, explica o patologista, a tuberculose poderia estar contribuindo para o diabetes, ou seja, o diabetes poderia ser causado por uma alteração metabólica gerada pela infecção pelo bacilo causador da tuberculose. Os resultados da pesquisa indiana vão ao encontro dessa hipótese. Há também a possibilidade de as duas hipóteses serem verdadeiras, diz o pesquisador.

As pesquisas desenvolvidas no IBIT, na Bahia, têm como objetivo ampliar o conhecimento acerca dessa associação. Segundo o médico, a identificação de uma prevalência alta de diabetes em pacientes com tuberculose já é um achado diferencial, pois, até então, ainda havia dados conflitantes na literatura, e os estudos que apontavam para essa associação tinham um desenho metodológico diferente.

“Muitos trabalhos foram de base populacional. Essa metodologia pode trazer vários problemas como, por exemplo, em relação aos diagnósticos laboratoriais, pois o diagnóstico de diabetes pode ter sido feito de forma diferente da preconizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS)”, afirma o Dr. Andrade, acrescentando que as pesquisas conduzidas por seu grupo utilizaram um banco de dados próprio, no qual foi feito rastreamento simultâneo para tuberculose e diabetes.

“Nesse momento, estamos conduzindo um estudo de coorte prospectivo com mais de 900 pacientes com tuberculose e mais de 2.700 contactantes. Eles estão sendo acompanhados por dois anos. Estamos rastreando toda a população amostral para diabetes e investigando se eles vão desenvolver mais frequentemente diabetes, se a tuberculose será mais agressiva naqueles com essa doença e se vão precisar de mais hospitalização”, afirmou.

Segundo o Dr. Andrade os resultados preliminares desse estudo mostram que, atualmente, 25% dos pacientes avaliados com tuberculose têm diabetes e outros 20% são pré-diabéticos. Ou seja, quase 50% têm distúrbio glicêmico.

Ainda que os estudos apontem para a existência de uma associação problemática entre tuberculose e diabetes, a relação causal entre elas ainda é incerta.

Em outra análise, ainda em fase de revisão, o Dr. Andrade e colegas investigaram transcriptomas de pacientes apenas com tuberculose; apenas com diabetes; com as duas condições e sem essas condições.

“Aqueles com diabetes e tuberculose apresentaram reprogramação genômica, com expressão de vários genes ligados à inflamação. Eles apresentaram maior expressão de genes associados a complicações diabéticas do que aqueles que tinham apenas diabetes, sem tuberculose. Esse achado sugere que a tuberculose também parece estar piorando o diabetes”, afirma.

Para o pesquisador, outro dado que merece destaque é que o perfil epidemiológico relacionado à associação entre diabetes e tuberculose parece não ser igual em todas as localidades. “Um dado interessante é que na Índia a maioria dos pacientes com diabetes e tuberculose era homem. Na Bahia tivemos uma frequência aumentada de mulheres com a associação dessas duas doenças em relação ao encontrado na Ásia. Pode ser um viés de recrutamento, mas é mais provável que a epidemiologia do diabetes seja diferente aqui no Brasil. Na Índia esse risco se dá mais na população masculina, enquanto aqui vemos uma mistura dos dois gêneros”, diz o pesquisador, lembrando que a literatura traz diferentes exemplos desse tipo de variação epidemiológica entre os gêneros: “veja, por exemplo, a questão da associação entre fumo e risco de tuberculose: só existe evidência sólida para homens. Muitos trabalhos mostram que a mulher que fuma não tem estatisticamente risco maior para tuberculose”.

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