Estresse pós-traumático: causa e consequência de câncer e doença cardiovascular

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Nancy A. Melville

 

Mais evidências revelam uma relação bidirecional entre estresse psicológico e doença física, assim como destacado em estudos que relacionam o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) ao câncer, bem como à doença cardiovascular aguda e ao acidente vascular encefálico, de acordo com dois artigos publicados no periódico The Lancet.

No primeiro estudo os pesquisadores descrevem as evidências que corroboram o papel do transtorno de estresse pós-traumático como potencial agente causal e também fator consequente da doença cardiovascular.

“Concluímos que o transtorno de estresse pós-traumático é um fator de risco de doença cardiovascular incidente e uma consequência psiquiátrica comum dos episódios cardiovasculares, o que pode piorar o prognóstico da doença cardiovascular”, escreveram os autores do estudo, liderados por. Donald Edmondson, historiador, mestre em psicologia clínica e diretor do Center for Behavioral Cardiovascular Health, no Columbia University Medical Center, em Nova York.

Exemplos dessas evidências são a grande revisão sistemática e meta-análise realizadas pelos pesquisadores com cinco estudos e mais de 400.000 participantes, e acompanhamento de um a 30 anos.

Após o ajuste para fatores demográficos, clínicos e psicossociais a revisão mostrou até 53% de aumento do risco de eventos cardíacos incidentes ou da mortalidade cardíaca específica, associado ao transtorno de estresse pós-traumático.

Embora o ajuste por depressão tenha reduzido a associação para 27%, ainda assim, o aumento do risco foi significativo.

Em uma análise separada de 46 estudos de coorte publicados em 2016 no periódico American Journal of Cardiology, os pesquisadores descobriram que o transtorno de estresse pós-traumático foi associado a aumento importante do risco de acidente vascular encefálico (risco relativo, RR = 2,36). O aumento do risco de acidente vascular encefálico com a ansiedade, em geral, foi menor, mas também significativo (RR = 1,71).

O transtorno de estresse pós-traumático e a resposta de luta ou fuga às ameaças estão ligadas a uma “cascata fisiológica” cheia de potenciais mecanismos relacionados com o risco de eventos cardiovasculares, como os que dizem respeito à ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e às respostas endotelial e inflamatória. Estes podem levar ao risco de estados de hipercoagulabilidade, bem como à variabilidade da frequência cardíaca e da pressão arterial, observaram os autores.

De acordo com Edmondson, alguns sintomas específicos podem ajudar os médicos a identificar os pacientes com risco de evento cardiovascular desencadeado pelo transtorno de estresse pós-traumático.

“O aumento da frequência cardíaca e a diminuição da variabilidade dela, combinados com transtornos do sono, são provavelmente os primeiros indicadores e os mais facilmente reconhecíveis”, afirmou o pesquisador ao Medscape.

“Estes provavelmente influenciam a função endotelial e o processo inflamatório, que, por sua vez, contribuem para a aterosclerose e o risco cardiovascular”.

O reconhecimento do transtorno de estresse pós-traumático como uma potencial causa da doença cardiovascular é importante para o avanço na valorização da influência de fatores psicossociais na doença cardiovascular, disse Edmondson.

“Há cada vez mais consciência, tanto na psiquiatria quanto na cardiologia, de que não existe mais uma saída fácil para reduzir a mortalidade por doenças cardiovasculares, e agora temos de nos concentrar nas influências psicossociais mais complexas para o risco de doenças cardiovasculares, a fim de manter as tendências promissoras desta doença das últimas décadas. O transtorno de estresse pós-traumático pode ser uma dessas metas psicossociais mais claras”, afirmou.

Em relação ao fato de as doenças cardiovasculares provocarem transtorno de estresse pós-traumático, as pesquisas estão menos avançadas. No entanto, meta-análises sugerem que os sintomas do transtorno de estresse pós-traumático são realmente comuns após eventos cardiovasculares.

Edmondson observou que vários fatores ambientais traumáticos associados a um evento coronariano agudo podem levar ao transtorno de estresse pós-traumático.

“Temos visto que os fatores ambientais durante a avaliação e o tratamento da síndrome coronariana aguda exercem influência sobre o risco de transtorno de estresse pós-traumático. Por exemplo, pacientes atendidos em salas de emergência superlotadas, que percebem problemas na comunicação médico-paciente, ou que estão expostos a pacientes moribundos na emergência do hospital, têm mais risco de transtorno de estresse pós-traumático. Da mesma forma, a permanência nas unidades de tratamento intensivo também está associada ao aumento do risco de transtorno de estresse pós-traumático”, afirmou.

Alguns estudos têm mostrado índices mais altos de transtorno de estresse pós-traumático após eventos cardíacos. Os resultados de três estudos em uma meta-análise indicaram que o transtorno de estresse pós-traumático depois de um evento cardíaco estaria associado ao dobro do risco de recorrência de um evento cardiovascular ou mortalidade.

Os resultados mostram diversos possíveis benefícios do tratamento do transtorno de estresse pós-traumático antes e depois de um evento cardíaco, o mais cedo possível.

“Intervenções para reduzir o estresse da avaliação da doença cardiovascular e de seu tratamento podem ser mais rentáveis, na medida em que podem reduzir tanto o transtorno do estresse pós-traumático quanto o risco de doença cardiovascular secundária. E ainda deixam todos os pacientes mais satisfeitos”, afirmou Edmondson.

“Para aqueles que desenvolvem transtorno de estresse pós-traumático após um evento cardiovascular, os tratamentos psicoterápicos convencionais, que se revelaram eficazes em populações de doenças não-cardiovasculares, tais como terapia de processamento cognitivo ou exposição prolongada, são atualmente nossas melhores opções”.

TEPT e câncer

No segundo artigo, uma revisão qualitativa sobre transtorno de estresse pós-traumático e câncer, os autores informam que estudos com vários tipos de câncer, inclusive de pulmão e de mama, apresentam índices de sintomas como trauma e estresse de 37% a 60% entre os sobreviventes da doença.

“Deste modo, as evidências revelam que o câncer pode ser uma experiência traumática para alguns dos que enfrentam esta doença, mas não para todos”, escreveram os autores.

Em resposta aos vários estudos que forneceram evidências dessa relação, a 4ª Edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition contendo no Anexo G os códigos do CID-9) foi ampliada para incluir o diagnóstico e o tratamento de doenças com risco de vida como catalisador de estresse, que pode levar ao transtorno.

De acordo com os pesquisadores, no caso do câncer, a extensa sucessão de eventos traumáticos com potencial de desencadear o transtorno de estresse pós-traumático pode começar antes mesmo do diagnóstico, durante a fase do “medo do câncer”, na detecção de uma anomalia, com o aumento da ansiedade com a progressão do diagnóstico, o estadiamento da doença e os procedimentos histológicos.

A experiência pode ficar ainda mais traumatizante em função de tratamento, quimioterapia, efeitos colaterais e procedimentos particularmente invasivos, potencialmente fatais.

Os sobreviventes de câncer que vencem essa provação podem enfrentar crises de ansiedade recorrentes.

“Embora a ameaça à vida do diagnóstico de câncer seja real, a reação aparentemente excessiva de alguns pacientes ao diagnóstico e ao tratamento pode estar relacionada com uma espécie de transtorno de estresse pós-traumático, com quadros de introspecção profunda, negação do diagnóstico e do tratamento, pensamentos excessivamente negativos sobre as implicações deles e excitação excessiva”, declarou ao Medscape o autor principal do estudo, Dr. David Spiegel, médico e diretor associado de psiquiatria no Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, na Stanford University School of Medicine, na Califórnia.

“Os pacientes podem ser ajudados a colocar esta situação em perspectiva, mas é importante que as reações relacionadas ao trauma sejam compreendidas e que existam formas de suporte disponíveis”.

Dr. Spiegel observou que a consciência sobre o risco de transtorno de estresse pós-traumático muitas vezes falta na oncologia.

“A maioria dos médicos espera uma resposta ‘racional’, que esteja de acordo com os riscos reais”, disse.

Estudos têm destacado correlatos associados ao transtorno de estresse pós-traumático e ao câncer. Eles englobam ter um diagnóstico de trauma ou transtorno de estresse pós-traumático anterior ao câncer, uma história de vida traumática ou com transtorno de estresse pós-traumático, baixo nível socioeconômico, ser jovem, ter pouco ou nenhum apoio social, ter doença avançada ou fazer tratamento invasivo.

Os médicos também devem estar atentos a certos sinais que caracterizam o transtorno de estresse pós-traumático, como “preocupação excessiva com os riscos do câncer ou o contrário, distanciamento incomum ao lidar com a doença ou com os tratamentos”, disse o Dr. Spiegel.

Outros indícios podem ser “irritação, desespero – reação fora dos padrões ou aparentemente exagerada à doença e ao tratamento”.

Rastreamento do trauma

As evidências destacam a necessidade de avaliação psicossocial dentro da oncologia tanto durante quanto após o tratamento, afirmam os autores.

“Muitos pacientes com câncer não têm tempo ou energia para procurar atendimento em outro local de saúde mental, separadamente, durante o tratamento do câncer. Incorporar especialistas em psico-oncologia nas clínicas de atendimento médico é fundamental para um atendimento voltado para o paciente”, acrescentam.

A avaliação psiquiátrica e o conhecimento da história de trauma dos pacientes devem ser procedimentos de rotina ao fazer a anamnese e o exame físico. O médico dever determinar se as preocupações atuais do paciente estão associadas a alguma doença preexistente ou se trata-se de uma nova resposta ao diagnóstico de câncer.

O rastreamento contínuo, assim como descrito nas diretrizes de práticas clínicas da National Comprehensive Cancer Network deve incluir o tratamento do estresse. Deve-se considerar o tratamento do transtorno de estresse pós-traumático baseado em evidências, como a exposição prolongada ou a terapia de processamento cognitivo.

No estudo anterior, o Dr. Spiegel e colaboradores identificaram melhora importante do sofrimento em mulheres com câncer de mama avançado que receberam apoio em terapias de grupo. Diversos estudos desde então mostraram dados semelhantes.

Os autores recomendam cautela no que se refere ao uso de medicamentos convencionais para o transtorno de estresse pós-traumático ao tratar pacientes com estresse pós-traumático relacionado com o câncer, devido à ausência de evidências sobre a farmacoterapia apropriada.

Embora os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e os inibidores da reabsorção de serotonina e/ou norepinefrina, bem como outros medicamentos psiquiátricos, tenham sido utilizados para a ansiedade relacionada com o câncer, os médicos devem permanecer alertas para as possíveis interações com medicamentos ou comorbidades existentes.

Os autores observam, por exemplo, que alguns antidepressivos, como a fluoxetina, a fluvoxamina e a paroxetina, podem diminuir as concentrações séricas de endoxifeno, que é o metabólito ativo do tamoxifeno, possivelmente reduzindo a eficácia do medicamento.

“Uma avaliação atenciosa e criteriosa do paciente e a implementação de condutas terapêuticas adequadas pode otimizar a detecção e o controle da angústia e do estresse traumático na oncologia”, concluíram.

Os autores informam não possuir conflitos de interesse relevantes ao tema.

Lancet Psychiatry. Publicado on-line em 18 de janeiro de 2017. Estudo 1: Resumo, Estudo 2: Resumo

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