Ainda não há consenso sobre tratamento do hipotireoidismo subclínico na gestação

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Kristin Jenkins

 

O primeiro estudo nacional nos Estados Unidos a avaliar a efetividade e a segurança da terapia com hormônio tireoidiano para gestantes com hipotireoidismo subclínico mostra que o tratamento pode reduzir significativamente o risco de perda gestacional, mas apenas em pacientes com níveis elevados do hormônio tireoestimulante (TSH) antes do tratamento.

Isso sugere que algumas gestantes com hipotireoidismo subclínico podem estar sendo excessivamente tratadas, disse uma equipe de pesquisa liderada pela Dra. Spyridoula Maraka, pesquisadora colaboradora na Mayo Clinic e professora assistente na University of Arkansas for Medical Sciences,em Little Rock.

Resultados de um estudo retrospectivo de coorte dos EUA com 5405 gestantes com hipotireoidismo subclínico – 16% das quais receberam tratamento com hormônio tireoidiano – mostraram que o tratamento foi associado a uma redução de 38% de perda gestacional entre mulheres com hipotireoidismo subclínico, mas essa redução de risco foi primariamente restrita àquelas com níveis de TSH antes do tratamento de 4,1 a 10 mIU/L.

O risco de perda gestacional não foi menor entre as gestantes tratadas ou não com hormônio tireoidiano naquelas cujos níveis de TSH pré-tratamento eram de 2,5 a 4,0 mIU/L, dizem os pesquisadores no trabalho publicado on-line em 25 de janeiro no British Medical Journal.

O estudo também revelou uma associação entre o tratamento com hormônio tireoidiano e um aumento do risco de diabetes gestacional (odds ratio, OR, 1,37, comparado com pacientes não tratadas), pré-eclâmpsia (OR, 1,61) e parto pré-termo (OR, 1,60).

“Dada a menor magnitude de efeito no grupo com concentrações de TSH de 2,5 a 4,0 mIU/L, e à luz do possível aumento de risco de outros eventos adversos, o tratamento pode precisar ser reconsiderado nesse grupo”, dizem a Dra. Spyridoula e colaboradores.

Em uma declaração à imprensa feita pela Mayo Clinic, o coautor Dr. Juan Brito Campana, endocrinologista, disse que a associação do tratamento com levotiroxina ao risco aumentado de resultados adversos relacionados à gestação deveria ser visto como preliminar e pede “estudos adicionais avaliando a segurança do tratamento com levotiroxina em gestantes com hipotireoidismo subclínico”.

Mais pesquisas necessárias para refinar a informação

Novas diretrizes do tratamento do hipotireoidismo durante a gestação foram recentemente publicadas pela American Thyroid Association e foram motivadas pela “quantidade substancial de novos dados na literatura” desde as diretrizes prévias de 2011, disse ao Medscape a Dra. Elizabeth N. Pearce, da Boston University School of Medicine, Massachusetts, quando da publicação das diretrizes.

No entanto, ela também concordou que o tratamento do hipotireoidismo subclínico na gestação permanece controverso e “pouco baseado em dados. Nós fornecemos novas recomendações baseadas em processos, mas eu diria que os dados ainda não são definitivos na área.”

As novas diretrizes da ATA elevam o nível de TSH para diagnóstico e tratamento do hipotireoidismo subclínico em relação às diretrizes de 2011, disse ao Medscape, por email, a Dra. Spyridoula.

Isso direciona “nossas preocupações prévias sobre excesso de diagnóstico e tratamento nessa população de pacientes, o que levou à decisão de conduzir esse estudo”, disse ela.

Apesar disso, incertezas permanecem, alertou a pesquisadora.

Embora as novas diretrizes da ATA “possam ajudar as gestantes e seus médicos a chegarem a uma decisão sobre qual tratamento é melhor”, mais pesquisas são necessárias para “refinar as informações disponíveis”, disse ela.

Apenas 15% das gestações com hipotireoidismo subclínico são tratadas

Para a análise, Dra. Spyridoula e colaboradores avaliaram a OptumLabs Data Warehouse, uma grande base de dados administrativos dos EUA que inclui pacientes com plano de saúde, assim como aqueles cobertos pelo Medicare – seguro de saúde pago pelo governo dos Estados Unidos a pacientes idosos.

Todas as mulheres com idade de 18 a 55 anos com hipotireoidismo subclínico, definido como concentração de TSH de 2,5 a 10 mIU/L, que consultaram durante a gestação entre 1º de janeiro de 2010 e 31 de dezembro de 2014 foram incluídas.

Um total de 5405 gestantes com hipotireoidismo subclínico foi dividido em dois grupos: tratadas e não tratadas.

Dentre as 843 (15,6%) mulheres que iniciaram tratamento com hormônio tireoidiano, 832 (98,7%) receberam levotiroxina com uma dose mediana de 50 μg.

Sete pacientes (0,8%) receberam formulação de extrato tireoidiano e quatro pacientes (0,5%) foram tratadas com uma combinação de levotiroxina e liotironina. As 4562 (84,4%) mulheres restantes não receberam hormônio tireoidiano.

A cada ano do estudo, o percentual de mulheres tratadas aumentou, subindo de 12% em 2010 para 19% em 2014, observam os pesquisadores.

E houve variação geográfica na prescrição de hormônio tireoidiano – os dados revelaram que significativamente mais mulheres estavam recebendo tratamento nas regiões Nordeste e Oeste dos Estados Unidos do que nas regiões do Centro-Oeste e Sul (P < 0,01).

Não se sabe o quão amplamente as recomendações para o tratamento de gestantes com hipotireoidismo subclínico têm sido implementadas nos Estados Unidos.

No entanto, os pesquisadores sugerem que a implementação total poderia resultar em até 600.000 gestantes usando tratamento com levotiroxina a cada ano, mesmo que não existam evidências suficientes mostrando que ela melhora os desfechos.

Ainda, o fato de que menos de 16% dessa coorte recebeu hormônio tireoidiano em 2014 sugere que os médicos não estão seguindo as recomendações, observam a Dra. Spyridoula e equipe, acrescentando que 1,2% das mulheres tratadas na coorte receberam preparações para tireoide que não eram recomendadas.

“A causa dessa discrepância é provavelmente multifatorial, incluindo uma falta de familiaridade com as diretrizes entre os clínicos, escassez de evidências confiáveis que apoiem essas recomendações, inconsistências na prática entre endocrinologistas, médicos de família e obstetras, e não aderência à levotiroxina pelas pacientes”, concluem.

Limite superior de referência do TSH aumentado para 4,0 mIU/L

As novas recomendações de 2017 da ATA determinam que, quando possível, variações na referência específica para cada trimestre para o TSH sérico deveriam ser definidas por meio da avaliação de dados da população, incluindo apenas gestantes sem doença tireoidiana conhecida, consumo adequado de iodo e exame negativo para anticorpo antiperoxidase (anti-TPO).

Quando a avaliação local representativa da prática de um médico não for possível, é recomendado que o limite inferior de referência para o TSH seja reduzido no primeiro trimestre em aproximadamente 0,4 mIU/L e o limite superior da referência seja reduzido em aproximadamente 0,5 mIU/L.

Isso corresponde a um limite superior de referência para o TSH de 4,0 mIU/L para a paciente típica no início da gestação.

“Esse limite de referência deve ser aplicado geralmente a partir do fim do primeiro trimestre, nas semanas 7 a 12, com um retorno gradual ao valor de referência de não-gestante nos segundo e terceiro trimestres”, disse a força tarefa da ATA no relatório.

As diretrizes de 2017 diferem significativamente em dois pontos quando comparadas com as de 2011, explicou a Dra. Spyridoula.

A primeira mudança, para o diagnóstico de hipotireoidismo subclínico, aumenta o limite superior de referência do TSH no primeiro trimestre para 4,0 mIU/L, em vez dos 2,5mIU/L das diretrizes prévias.

A segunda mudança, quanto ao tratamento do hipotireoidismo subclínico, recomenda o tratamento em mulheres com anticorpo anti-TPO positivo com um TSH > 4mIU/L (ou maior que o valor de referência específico para gestação, se disponível), e consideração de tratamento se o TSH estiver entre 2,5 mIU/L e 4 mIU/L.

Para gestantes com anticorpo anti-TPO negativo a recomendação de tratamento é para TSH acima de 10 mIU/L, e o tratamento pode ser considerado se o TSH estiver entre 4,0 e 10 mIU/L.

Em 2011, apontou a Dra. Spyridoula, o tratamento era recomendado para gestantes com hipotireoidismo subclínico definido como TSH > 2,5 mIU/L com anticorpo anti-TPO positivo.

Devido a evidências insuficientes, naquele momento não havia recomendação a favor ou contra o tratamento universal em gestantes com anticorpo anti-TPO negativo com hipotireoidismo subclínico, observou ela.

Os médicos são encorajados a utilizar uma abordagem de tomada de decisões compartilhada com as pacientes, disse a Dra. Spyridoula, acrescentando que, se o tratamento é iniciado, monitorar a função tireoidiana e ajustes na terapia “é essencial”.

Tratamento pode ser necessário apenas no primeiro trimestre

A Dra. Spyridoula também disse que o momento do tratamento com hormônio tireoidiano é uma área importante de pesquisa, e que ele pode ser necessário apenas no primeiro trimestre de gestação.

E ela destacou que é preciso mais pesquisas para entender se existe um mecanismo causal por trás da associação do tratamento com hormônio tireoidiano e a redução do risco de perda gestacional.

Os benefícios do tratamento com hormônio tireoidiano, especificamente em gestantes com hipotireoidismo subclínico que são negativas para anticorpo anti-TPO, também precisam ser avaliados, disse ela, observando que se pensava que esse grupo teria menor risco de complicações gestacionais.

Enquanto isso, resultados de grandes estudos randomizados e dados de complicações gestacionais do estudo Controlled Antenatal Thyroid Screening poderão fornecer “um maior racional científico” para a abordagem do hipotireoidismo subclínico na gestação, concluiu.

Esse estudo foi financiado pelo Mayo Clinic Robert D and Patricia E Kern Center for the Science of Health Care Delivery. Os autores do estudo reconhecem o apoio da Agency for Healthcare Research and Quality e AcademyHealth, mas não declararam conflitos de interesse relevantes.

BMJ. Publicado on-line em 25 de janeiro de 2017. Artigo

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