A trombólise é necessária antes da trombectomia no acidente vascular encefálico?

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Sue Hughes

 

Agora que a trombectomia mecânica se provou benéfica em pacientes com acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico agudo causado pela oclusão de algum grande vaso, foi levantada a questão de se a trombólise prévia é necessária. Uma nova análise sugere que pode não ser.

Vários ensaios randomizados publicados nos últimos dois anos mostraram benefício definitivo da remoção mecânica do coágulo em pacientes selecionados com AVE, e na maioria dos pacientes nestes ensaios a trombectomia foi realizada após trombólise.

Em um artigo publicado on-line no JAMA Neurology em 9 de janeiro, um grupo internacional de pesquisadores observa que, nos recentes estudos de trombectomia, dos pacientes randomizados para trombectomia mecânica após tratamento com ativador de plasminogênio tecidual (tPA), apenas uma pequena proporção apresentava patência do vaso no momento da primeira angiografia por cateter. Este achado sugere que a recanalização precoce em resposta à trombólise é incomum nesta população específica de pacientes com oclusão proximal.

“Em alguns centros onde nos preparamos para a trombectomia, nos deparamos agora com pacientes chegando à hemodinâmica prontos para o procedimento, mas com o tPA ainda em curso, ou recém iniciado”, disse ao Medscape o autor sênior, Dr. Vitor M. Pereira, Toronto Western Hospital, Ontário (Canadá).

“Às vezes, nós terminamos a trombectomia e o tPA continua sendo administrado”, disse ele. “Isso nos levou a questionar se podemos levar os pacientes à trombectomia tão rapidamente e se realmente precisamos de tPA. Pode ser que ele só aumente os riscos de sangramento e os custos, sem adicionar qualquer benefício ao procedimento”.

Ele explicou que nos cinco ensaios recentemente publicados que estabeleceram um benefício da trombectomia, a maioria dos pacientes recebeu tPA previamente, e houve muito poucos pacientes que não receberam trombólise para se fazer uma comparação significativa.

Dessa forma, os pesquisadores decidiram avaliar o benefício da trombólise nos bancos de dados dos estudos STAR e SWIFT, conduzidos de 2010 a 2013. O estudo SWIFT comparou o novo dispositivo de trombectomia Solitaire (Medtronic Neurovascular) com o dispositivo mais antigo Merci (Stryker Neurovascular), e o estudo STAR foi um ensaio não-randomizado, com um único grupo, do dispositivo Solitaire. Para esta análise, os pacientes do estudo SWIFT tratados com o dispositivo Merci foram excluídos porque o uso desse dispositivo não representa a prática clínica atual.

Tanto no SWIFT quanto no STAR, os pacientes eram elegíveis se a trombectomia fosse viável dentro de oito horas após o início dos sintomas. A trombólise foi recomendada em todos os pacientes dentro de 4,5 horas do início dos sintomas de AVE, e que não apresentavam qualquer contraindicação.

Dos 291 pacientes incluídos na análise, 160 (55,0%) foram submetidos a trombectomia após trombólise e 131 (45,0%) foram tratados apenas com trombectomia.

Dos pacientes que receberam a trombólise, considerou-se que ela falhou em 116 (dose total de tPA), e 44 receberam terapia combinada intravenosa e intra-arterial numa dose média de 0,62 mg/kg.

O tempo mediano do início dos sintomas até a chegada ao hospital foi menor nos pacientes tratados com trombólise mais trombectomia (171 em relação a 190 minutos), mas o tempo mediano da chegada ao hospital à punção foi semelhante nos dois grupos.

Os resultados não mostraram diferenças entre os grupos no número mediano de procedimentos ou em escores de reperfusão 2b ou 3 na escala modificada Thrombolysis in Cerebral Infarction. O vasoespasmo ocorreu com maior frequência em pacientes que receberam trombólise (26,9% em relação a 13,7%). De forma um tanto contraintuitiva, a hemorragia cerebral sintomática ocorreu com menor frequência nos pacientes tratados com trombólise (1,3% em relação a 3,8%), mas esta diferença não foi estatisticamente significativa.

Os resultados das análises multivariadas não mostraram associação estatisticamente significativa entre o uso da trombólise e qualquer dos resultados estudados. No entanto, houve um risco numericamente menor para hemorragia intracerebral, um maior risco de embolia para território não envolvido e uma maior taxa de independência funcional (pontuação na Escala de Rankin modificada com 90 dias de 0 a 2: odds ratio ajustada, 1,48, intervalo de confiança de 95%, 0,80 – 2,74).

Quando foram excluídos os pacientes que receberam tPA intravenoso e intra-arterial, os resultados da análise multivariada foram essencialmente os mesmos.

Ensaios randomizados planejados

“Não podemos tirar conclusões definitivas desta análise post hoc”, comentou o Dr. Pereira. “Atualmente, nós sempre administramos tPA em todos os pacientes que são elegíveis e chegam dentro de 4,5 horas, e nós também realizamos a trombectomia em pacientes até 8 horas. Mas acreditamos que nossos resultados mostram que precisamos fazer ensaios randomizados para avaliar a questão de se o tPA tem algum benefício se os pacientes chegam precocemente para a trombectomia”.

Vários desses ensaios randomizados estão planejados atualmente. Eles incluem o ensaio SWIFT DIRECT, conduzido pelo grupo canadense do Dr. Pereira em colaboração com uma equipe de Berna, Suíça. Também há um estudo holandês do grupo MR CLEAN e outro estudo da Austrália. Os resultados devem sair em 2020.

“Mesmo se esses estudos mostrarem que o tPA não adiciona benefício, ele ainda será usado em muitos lugares para pacientes que não serão capazes de chegar aos completos centros de AVE em tempo para trombectomia”, destaca o Dr. Pereira. “Mas há uma possibilidade que se os pacientes derem entrada precocemente em um hospital onde a trombectomia pode ser feita rapidamente, pode não ser necessário acrescentar tPA”.

Em um editorial associado, Dr. Gursant S. Atwal, e  Dr. Adnan H. Siddiqui, State University of New York em Buffalo, dizem que: “Embora existam benefícios hipotéticos da trombólise, como aumento da recanalização e trombólise de menores fragmentos do coágulo, também há preocupações hipotéticas sobre o aumento do risco de hemorragia intracraniana e maior fragmentação com redução da eficácia da trombectomia mecânica”.

Eles acrescentam que o estudo atual fornece o maior conjunto de dados multicêntrico bem desenhados e conduzidos para destacar a questão e fornece dados críticos que podem ser usados para projetar um ensaio clínico randomizado definitivo.

JAMA Neurol. Publicado online em 9 de janeiro de 2017. Resumo, Editorial

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