Destino do estetoscópio causa polêmica na comunidade médica

Postado em

51275958-conceito-madico-com-estetosca%c2%b3pio-no-teclado-do-computador-com-prancheta

 

Buenos Aires – O estetoscópio ou fonendoscópio se transformou, no século XX, no símbolo mais reconhecido da profissão médica, mais até que o bastão de Esculápio, com sua serpente enroscada.[1] Entretanto, 200 anos após sua invenção, com o surgimento dos ecocardiogramas portáteis de bolso ou “ecocardioscópios”, há quem argumente que o estetoscópio vive seus últimos anos de serviço à medicina.

Dr. Miguel García Fernández

Em um duro editorial publicado na última edição da Revista Argentina de Cardiología, o Dr. Miguel García Fernández, professor do departamento de medicina da Universidad Complutense de Madrid, afirmou: “O estetoscópio está se aproximando de sua morte”. E advertiu que em breve, quando os equipamentos de imagens forem uma alternativa barata e difundida, o uso exclusivo do estetoscópio “poderá ser indicativo de má prática em nossa prática clínica”.[2]

O novo artigo se soma ao debate dos últimos anos, que coloca defensores e críticos do estetoscópio em lados opostos do ringue. Enquanto para os primeiros ele continua sendo um valioso instrumento para a prática clínica e um pilar da relação médico-paciente, os segundos colocam em foco os erros diagnósticos e a necessidade de substituí-lo por dispositivos modernos de ultrassom mais precisos e oferecem informações mais significativas para a atenção clínica.

Segundo o Dr. García Fernández, a resistência em abandonar o estetoscópio responde em parte “aos sentimentos que logicamente se geram quando vemos atacado o instrumento que tantas vezes nos ajudou e que foi fiel companheiro de nossa prática clínica. Mas os sentimentos não valem na ciência e os fatos são, em minha opinião, muito claros e firmes”.

“A tecnologia ao nosso redor se move em um ritmo de tirar o fôlego e influencia nossa vida cotidiana de um modo inimaginável poucos anos atrás. E, no entanto, caminhamos com estetoscópio em nossos bolsos ou ao redor do pescoço!”, disse o Dr. Sanjiv Kaul, do Knight Cardiovascular Institute da Oregon Health & Science University (OHSU), em Portland (EUA).

“É o momento de deixar essa tecnologia de 200 anos e abraçar o mundo moderno. Ou vamos parecer dinossauros!”[3]

Uma invenção bicentenária

 

O estetoscópio foi inventado em 1816, quando o médico francês René Laennec (1781-1826) atendeu uma jovem com excesso de peso que apresentava os sintomas gerais de uma patologia cardíaca, “e na qual a palpação e percussão davam pouco resultado por conta de sua capa gordurosa”. Em outra abordagem possível, ausculta direta ou aplicação do ouvido ao corpo do paciente, um método conhecido desde os tempos de Hipócrates (ainda que utilizado de maneira esporádica), também era pouco praticável por razões de pudor: “a idade e o sexo da enferma me impediam a realizar esse tipo de exame”, escreveu.

Então Laennec se lembrou que um pedaço de madeira oca permite amplificar o som do arranhar de um alfinete na outra extremidade. “Imaginei que poderia me aproveitar dessa propriedade dos corpos. Peguei uma folha de papel, enrolei e apliquei uma extremidade sobre a região precordial e, colocando a orelha na outra ponta, me senti tão surpreendido como satisfeito de escutar as batidas do coração de uma maneira muito mais nítida e clara que jamais havia feito mediante aplicação direta da orelha”, evocou.[1] Pouco depois ele realizou uma demonstração do método no Hôpital Necker de Paris, onde trabalhava.

O próprio Laennec aperfeiçoou o dispositivo nos meses e anos seguintes, batizou-o com o nome pelo qual ele é hoje conhecido (do grego stéthos, tórax, e skopé, observar) e descreveu a correlação entre os diferentes ruídos e certas patologias cardíacas e respiratórias. O instrumento se mostrou útil também em obstetrícia e ortopedia.[2] Convertido em um símbolo da medicina, foi celebrado como um dos 100 maiores inventos científicos de todos os tempos: “o estetoscópio é básico e essencial para o médico como uma calculadora para o engenheiro ou contador”, destaca um livro de 2006.[3]

Porém para o Dr. García Fernández, ainda que o estetoscópio tenha sido o instrumento que provavelmente mais revolucionou o exame físico imediato do paciente, é tempo de rever o lugar dele no exercício da medicina.

“Há um problema de base”, escreveu no editorial. “Quando não havia outra técnica e o estetoscópio era nosso rei, podíamos assumir seus erros. Hoje em dia, isso não se justifica”.

O Dr. García Fernández, que é secretário-geral da Sociedad Española de Cardiología, presidente da Asociación Española de Imagen Cardíaca e reconhecido em 2014 como “lenda europeia da cardiologia” pela Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI), explicou ao Medscape que está há 40 anos na medicina e que seus mestres se formaram no prestigioso Instituto Nacional de Cardiología do México, “um dos melhores em exame físico cardíaco”.

“Eu examino muito bem, e por isso percebo as falhas que cometo com estetoscópio. Todos os dias me dou conta desses erros”, afirmou.

Para ele, está comprovado que a ausculta tem grandes limitações. Em um trabalho de 2011, o Dr. Salvatore Mangione, atual diretor do curso de diagnóstico médico da Thomas Jefferson University, nos Estados Unidos, comprovou que 314 residentes de medicina interna dos Estados Unidos, Canadá e Inglaterra realizavam ausculta correta somente em 22%, 26% e 20% dos pacientes, respectivamente.[4]

Porém não se trata apenas de um problema de capacitação: em outro estudo de 2014, tomando como referência o ecocardiograma convencional, o exame físico (com estetoscópio) feito por cardiologistas levou a um diagnóstico correto em 31% das enfermidades valvares, em 21% das anormalidades de ventrículo direito e em 35% das disfunções ventriculares esquerdas. Em contrapartida, a taxa de acerto com os dispositivos portáteis de ultrassom chegou a triplicar para as mesmas condições.[5]

“São números aterrorizantes. A insuficiência cardíaca é a principal causa de internação hospitalar no mundo civilizado e com estetoscópio se perde mais da metade dos casos!”, lamentou o Dr. García Fernández

A era do ecocardioscópio

 

O principal concorrente do estetoscópio no consultório ou à beira do leito é o ecocardioscópio. Com o avanço da tecnologia, os dispositivos portáteis de ecocardiografia se tornaram simples de operar e são pouco maiores do que um baralho de cartas. E as imagens que fornecem podem ser interpretadas por vários clínicos durante o atendimento.[6]

De acordo com o Dr. García Fernández, os erros do estetoscópio se destacam especialmente quando são comparados aos acertos do ecocardioscópio. “Existe muita literatura publicada”, afirmou. Por exemplo, um estudo feito em Nápoles com 304 pacientes ambulatoriais mostrou que o exame físico levou ao diagnóstico de anomalias cardíacas em 38,2% dos casos, mas essa proporção aumentou para 69,7% quando se agregou o exame com o ecocardioscópio (poder diagnóstico adicional de 31,5%, p < 0,0001). Esse estudo adicional acrescentou somente cinco minutos, em média, ao exame.[7]

Nem todos estão de acordo. Em uma declaração em defesa do estetoscópio publicada no começo de 2016, o Dr. Valentín Fuster, diretor do Cardiovascular Institute do Mount Sinai Hospital, em Nova York, e editor-chefe do Journal of the American College of Cardiology (JACC), afirmou que o instrumento “continua sendo muito importante na avaliação diagnóstica de nossos pacientes porque permite escutar fisicamente os sons do corpo”.[8]

O Dr. Fuster destacou seis situações clínicas em pacientes que disse ter visto nas últimas 48 horas antes de escrever seu texto, e que, segundo ele, “demonstram a necessidade de ausculta”. Por exemplo: “Em um paciente com dor precordial aguda e febre, ausculta revelou um claro atrito pericárdico, enquanto as imagens ecocardiográficas sequer mostravam derrame pericárdico – provavelmente porque se tratava de um estágio precoce de uma pericardite”.

Na mesma linha, no Journal of Family Practice, outro autor afirmou que o ultrassom com Doppler “não é tão preciso quanto o estetoscópio para identificar a fonte e as características sutis dos sopros cardíacos”.[9]

Questionado pelo Medscape a respeito dessas afirmações, o Dr. García Fernández desprezou os questionamentos. “São afirmações que não têm sentido. É indiscutível que o ecocardioscópio é mais preciso, inclusive para os especialistas”, enfatizou.

“Existem muitos trabalhos publicados. Em países subdesenvolvidos como o Camboja e Moçambique, a detecção correta de uma patologia valvular aumentou em dez vezes![10] Estou vendo pacientes há anos, e praticamente não existe nenhum caso em que o estetoscópio possa revelar uma patologia cardíaca que não seja encontrada com o ecocardioscópio”, afirmou.

Em uma resposta implícita ao Dr. Fuster, o Dr. García Fernandéz enumerou em seu editorial na Revista Argentina de Cardiología seis situações clínicas em que o “exame físico cardíaco estendido” com o ecocardioscópio supera o exame físico de rotina na prática clínica. Por exemplo, citou o caso de um paciente de 52 anos encaminhado por um clínico geral que, há dois meses e após um quadro gripal, observa que “se cansa muito mais”.

“O exame físico cardíaco mostra a ausculta de uma B3 duvidosa e um sopro protomesosistólico I/IV no foco acessório de Erb. Realizou-se um exame físico cardíaco estendido com o eco de bolso, encontrando um derrame pericárdico de grau leve a moderado que rodeia uniformemente a víscera cardíaca. A função ventricular é normal, com fração de ejeção de 76% e excursão sistólica da válvula tricúspide de 25,0 mm”, escreveu o cardiologista espanhol.

E concluiu: “A insuficiência cardíaca é uma condição de diagnóstico muito difícil, sobretudo quanto se avalia pacientes com formas leves, especialmente em mulheres e pacientes de idade avançada, obesos ou portadores de comorbidades. Aproximadamente 50% dos diagnósticos de insuficiência cardíaca na atenção primária são incorretos; 43% dos diagnósticos clínicos de insuficiência cardíaca em pacientes que consultam por dispneia são duvidosos… O que você acha? Estetoscópio ou exame cardíaco estendido (ecocardioscópio)?”

Outros críticos argumentam que o ecocardioscópico é muito dependente do operador e que os médicos precisam ser muito bem treinados para usá-lo de maneira adequada.[11] Dois autores reconheceram no New England Journal of Medicine que “o risco de diagnósticos errôneos é alto quando diagnóstico por ultrassom é utilizado por médicos inexperientes”.[12] E a Dra. Norma Braun, uma especialista em medicina respiratória de Nova York, perguntou: “Se uma simples ferramenta como o estetoscópio é mal utilizada, por que razão uma ferramenta mais cara seria melhor usada?[13]

Mas para o Dr. García Fernández, as evidências não apoiam esse preconceito. “Classicamente, se diz que se leva dois anos e meio para se aprender a examinar com o estetoscópio, para, no melhor dos casos, errar 60% dos diagnósticos. Meus estudantes desde o terceiro ano aprendem a usar o ecocardioscópio e a curva de aprendizado é muito mais curta”, destacou.

A Sociedad Española de Cardiología (SEC) elaborou um guia para o uso adequado dos equipamentos de ecocardiografia de bolso, no qual recomenda que os médicos que realizam esse tipo de estudo tenham, no mínimo, o nível 1 de treinamento em ecocardiografia proposto pela American Society of Echocardiography, isso é, 75 estudos realizados e 150 interpretados em um período de três meses.[14]

Alguns parecem aprender realmente rápido. Em um estudo de 2005 em um hospital de Nova York, estudantes do quarto ano de medicina receberam um treinamento de apenas 18 horas com o ecocardioscópio e utilizaram dispositivo para avaliar 61 pacientes com doenças cardíacas clinicamente significativas. Cardiologistas experientes examinaram os mesmos pacientes com as técnicas habituais de ausculta e radiografias.

“A habilidade dos estudantes para detectar disfunção ventricular, dilatação de cavidades, hipertrofia e lesão valvar e outros foi espetacularmente superior à de nossos doutores especialistas”, escreveu o Dr. García Fernández em seu editorial. Enquanto os primeiros identificaram corretamente 75% das patologias, os especialistas o fizeram em apenas 49% dos casos (p < 0,001).[15]

Outra observação comum é de que o estetoscópio não realiza apenas o exame cardíaco, servindo também para o exame pulmonar e ausculta do abdome.[16] “Está certo”, respondeu Dr. García Fernández, “mas isso é outra história. Com meus pacientes eu também uso estetoscópio, ainda que de maneira muito rápida”.

A relação médico-paciente

Outra crítica habitual quanto ao uso da ecocardiografia de bolso, diferentemente do estetoscópio, é a interposição da tecnologia na relação direta médico-paciente, desumanizando e afastando a mesma da prática clínica. O Dr. Mircea Cinteza, da Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, em Bucareste (Romênia), escreveu: “O estetoscópio é um instrumento simples e importante para examinar o coração, os pulmões, os vasos, o abdômen e aferir a pressão arterial. Durante todos esses momentos o paciente sente que interage com seu médico e confia nele. E sabemos o quão enormemente importante é a confiança no médico para o processo de cura”.[17]

Para o Dr. Fuster, “a relação pessoal e única entre médico e paciente deriva da confiança do médico no toque físico para diagnosticar e interagir com os pacientes”. Também levantou uma situação hipotética na qual o médico que não recebeu treinamento para exame físico convencional encontra com um doente na rua e não carrega um ecocardioscópio. “Não podemos ensinar aos nossos estudantes de medicina que se tornem dependentes de uma tecnologia avançada sem a qual eles se tornam inúteis”, advertiu.[18]

O Dr. Baltasar Aguilar Fleitas, cardiologista e um dos coordenadores do curso de humanidades médicas da Facultad de Medicina de la Universidad de la República, em Montevidéu (Uruguai), alertou quanto ao risco de que o ecocardioscópio “acrescente a intermediação entre médico e paciente, e desnaturalize ainda mais essa relação que deveria ser aberta, franca, empática e profundamente humana”.

“A recuperação do bem-estar na medicina e da confiança na arte hipocrática não passam por novas tecnologias, e sim pela síntese dessas com a recuperação de uma comunicação adequada com o paciente por meio de três ferramentas fundamentais, muito efetivas e de muito baixo custo: a escuta, a palavra e a mão”, disse ele ao Medscape.

O Dr. García Fernández, entretanto, voltou a contrapor de maneira veemente essas objeções. “Acho esses argumentos muito engraçados”, ironizou. “Eu, quando examino o paciente com o ecocardioscópio, também falo com ele, o toco, ou escuto, o exploro e o mimo. A relação médico-paciente não depende do uso de um pequeno equipamento ou outro. A diferença é que, com uma máquina do tamanho do estetoscópio, estabeleço um diagnóstico espetacularmente melhor”.

E acrescentou: “É como se um escritor dissesse que precisa escrever com a pena de uma ave porque se escrever com o computador perde a relação com a escrita. É absurdo. É um argumento que apela para a paixão quando já não se restam outros argumentos”.

Outros defensores do equipamento expuseram opiniões semelhantes. Os dispositivos portáteis de ultrassom “não deveriam ser vistos como outra barreira tecnológica que ameaça com rompimento da sagrada interação médico-paciente”, e sim como um instrumento que facilita a visualização da anatomia e fisiologia cardíaca em contato direto com paciente, escreveram os Drs. Brandon Wiley e Bibhu Mohanty, integrantes do mesmo Cardiovascular Institute dirigido pelo  Dr. Fuster. “Como o estetoscópio, é simplesmente uma ferramenta que fornece dados diagnósticos”.[19]

“O problema fundamental da utilização do ecocardioscópio na prática clínica é o preço”, assegurou o Dr. García Fernández. “O equipamento mais barato no mercado custa aproximadamente 4000 euros (cerca de R$ 13.500). Porém, em 2006, esses equipamentos custavam 20.000 euros (R$ 67.200). Após sete anos estavam redor de 10.000 euros (R$33.600). Não tenho dúvidas de que vão continuar baixando de preço. E qual a justificativa vamos colocar então? Quando custarem 600 ou 700 euros, todos vão utilizar”, previu.

O ecocardioscópio não é um estudo ecocardiográfico convencional

Uma distinção que o Dr. García Fernández considera essencial é que o ecocardioscópio não é o mesmo que a ecocardiografia, cuja operação é exclusiva do cardiologista. O equívoco pode provocar resistências ou mal-entendidos. “Não se deve confundi-los”, advertiu. “O ecocardioscópio é um equipamento pequeno, com poucas funcionalidades, mas que serve para fazer uma avaliação inicial do diagnóstico do paciente”. A tabela abaixo resume as observações ou funções que podem ser exploradas com dispositivo portátil:

Observações a serem realizadas com ecocardioscópio
Fração de ejeção qualitativa
Espessura do miocárdio
Tamanho do átrio esquerdo
Derrame pericárdico
Calcificação valvar
Regurgitação mitral aproximada
Dilatação do ventrículo direito

Fonte: García Fernández M. 2016

“É importante deixar claro que a ecocardioscopia tem suas características próprias e é muito importante que as sociedades regulem e controlem a formação e o uso dela, indicou Dr. García Fernández.

Um documento da Sociedad Española de Cardiología enumerou, entre as indicações aceitas por estudos de ecocardioscopia, o rastreio em serviços de urgência, as consultas de cardiologia, a avaliação inicial em ambulâncias, os programas de triagem, a triagem para candidatos a estudo ecocardiográfico completo, docência e avaliação semi-quantitativa de derrame pleural.[20]

“É necessário considerar que um estudo realizado com essa finalidade, por definição, carece de informações, nem sempre existe gravação, não dispõe de sincronização com ECG, grava apenas um ciclo não sincronizado, não dispõe de Doppler pulsado nem contínuo. Apenas permite realizar medidas lineares e não é possível realizar as medidas que, habitualmente, figuram em um estudo ecocardiográfico convencional. Além disso, ele tem uma duração mais curta e também carece de documentação formal”, detalhou o artigo.

Levando em conta essas limitações, numerosos trabalhos mostram que as imagens adquiridas com o ecocardioscópio têm uma correlação muito boa com as do ecocardiograma padrão, especialmente para avaliação do ventrículo esquerdo, anomalias de movimento regional da parede, anormalidades valvares e derrames pericárdicos.[21] Por outro lado, os equipamentos portáteis parecem ser inferiores para avaliar parâmetros tais como as dimensões do ventrículo esquerdo, a função diastólica e a função do ventrículo direito.[22]

Os autores concordam: em nenhum caso se pode considerar que o equipamento de ultrassom de bolso é um substituto da ecocardiografia transtorácica convencional. Enquanto o primeiro atua como uma extensão do exame físico e demanda de três a cinco minutos, a segunda toma ao redor de 30 minutos e procura obter o registro completo da estrutura e da função cardíaca.[23]

“Um problema é o ecocardioscópico ser mal utilizado e os médicos acreditarem que estão fazendo um estudo ecocardiográfico. Eu sou consciente disso”, disse o Dr. García Fernández. “Mas é a mesma história com a eletrocardiografia, que todos os utilizam em diferentes contextos clínicos. E ainda que seja certo que existam erros com o método, eles ainda assim estão muito abaixo dos acertos”.

O estetoscópio está realmente condenado à morte?

Para os entusiastas do ecocardioscópico, a contagem regressiva já começou. Hoje, por exemplo, eles sustentam que assim como os LPs foram substituídos por fitas cassete e essas por CDs e arquivos de mp3, o estetoscópio vai ceder seu lugar ao ultrassom. “O cenário está pronto para a disrupção”, vaticinaram.[24] Mas muitos médicos estão resistentes em abandonar o estetoscópio antes do tempo.

“Decretar a morte do estetoscópio parece um pouco audaz, disse ao Medscape o Dr. Horacio Argente, professor de Medicina Interna do Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires e coautor do tratado “Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica” (Editorial Médica Panamericana, 2013).

“Nós que somos docentes sabemos como usar o estetoscópio, nossos alunos continuam aprendendo a ausculta tradicional, a maioria dos médicos sabe auscultar. Todos os livros de medicina falam da ausculta tradicional. É provável que apareça um método superior, mas ele terá de percorrer um longo caminho para se impor”, acrescentou.

Para aqueles que advogam a incorporação do ecocardioscópio na prática clínica de rotina, as ressalvas e resistências à introdução dele são semelhantes às que experimentou o estetoscópio dois séculos atrás. O autor do prólogo de um tratado de Laennec de 1821 elogiou o invento, mas afirmou que duvidava muito de que ele se transformasse em um instrumento de uso habitual “porque sua aplicação requer muito tempo, implica em problemas para o médico e o paciente e se opõe a nossos hábitos e associações”.[25]

“Algumas coisas nunca mudam!”, exclamaram os Drs. Manish Mehta e Sanjiv Kaul.[26]

Ao Medscape, o Dr. Carlos Tajer, ex-presidente da Sociedad Argentina de Cardiología, defendeu que o desenvolvimento de equipamentos de bolso para ecocardiografia nos últimos anos “gerou um temor no universo do estetoscópio”. Porém, assim como o Dr. Argente, ele também não crê na morte iminente do instrumento bicentenário.

“Tecnicamente fazem décadas que aprendemos que o ecocardiograma nos abre uma visão maior e mais precisa da ausculta do que o estetoscópio, tanto é assim que um treinamento amplo no reconhecimento de sons sutis e manobras está perdendo o valor. O cardiologista de décadas atrás era um semiólogo, um especialista em sinais de ausculta, em particular para interpretar as enfermidades valvares. Não somente a técnica mudou, como também o universo das enfermidades que atendemos. O acometimento das válvulas pela patologia reumática, onde a ausculta é essencial, é uma doença pouco comum desde a o início do uso dos antibióticos”, disse o Dr. Tajer, que também é chefe de cardiologia do Hospital El Cruce de Florencio Varela, na área metropolitana de Buenos Aires.

“Para o cardiologista, não há dúvida de que dispor desses dispositivos de bolso será um avanço imenso. Mas o estetoscópio não é apenas uma ferramenta do cardiologista, e sim de toda a medicina na abordagem inicial do paciente, para escutar pulmões, sons abdominais, e a presença de sopros, atritos e outros achados iniciais. Ele é econômico e adianto que não deixará de ser usado por décadas na prática geral da medicina”.

O Dr. García Fernández prefere olhar para a frente. Em seu editorial, escreveu: “A incorporação do ecocardioscópio no exame físico do paciente (exame físico cardíaco estendido) significa efetivamente o real renascimento da prática e a morte do estetoscópio, que cai para um plano muito secundário. É difícil entender a resistência de muitos em incorporar em nossa rotina uma ferramenta precisa que permite fazer um diagnóstico mais acurado à beira do leito”.

“Com o ecocardioscópio é possível fazer uma exploração real, que melhora e potencializa um exame físico que estava a ponto de ser abandonada por seu baixo rendimento. Um exame que não confunde, que traz muito mais segurança e custa menos. Porque o diagnóstico se faz em segundos, e um paciente internado erroneamente por insuficiência cardíaca custa muitíssimo”, acrescentou ao Medscape.

É uma questão de tempo, então? “Não resta a menor dúvida”, replicou. “Onde hoje há um médico com seu estetoscópio, ali haverá um ecocardioscópio”.

Anúncios

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s