O que sabemos sobre o surto de febre amarela no Brasil

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Roxana Tabakman

A febre amarela voltou a assombrar o Brasil. Um surto da forma silvestre da doença, que se iniciou em dezembro em Minas Gerais, já causou 921 casos suspeitos até 6 de fevereiro e se espalhou por  quatros outros estados: Espírito Santo, Bahia, São Paulo e Tocantins. Deles, 161 casos foram confirmados, com 60 óbitos. Outros 702 casos e 87 óbitos ainda permanecem em investigação. A maior preocupação da comunidade médica está na eventual transformação do surto em epidemia e evolução da forma silvestre para a urbana. As autoridades de saúde estão avaliando se, depois da atual política de contenção, a estratégia de vacinação contra a doença deve se estender a uma parcela maior da população.

Surto com potencial de epidemia?

O número de casos observados até agora está acima do esperado para a estação e entre as possíveis causas está a baixa cobertura vacinal nas áreas recomendadas, além da maior proximidade entre macacos, mosquitos e humanos, devido a fatores ambientais. O Dr. André Siqueira, pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz, disse ao Medscape que “é preciso aprimorar a cobertura nas áreas de transmissão e nos grupos de risco, que justamente são os que não procuram os serviços de saúde: os homens jovens que vivem e trabalham dentro da mata.”

Os casos notificados até agora são todos considerados de febre amarela silvestre, que pode ser transmitida também nos limites entre áreas urbanas e silvestres ou rurais, e nas áreas de ecoturismo com matas e rios. Os mosquitos envolvidos são dos gêneros Haemagogus e Sabethes, e têm macacos (como o bugio e o sagui) como principais hospedeiros, podendo também contaminar humanos. A transmissão silvestre de febre amarela não é erradicável porque os animais devem ser preservados, já que atuam como sentinelas, uma espécie de “linha de frente”: a comprovação da circulação do vírus da doença entre eles funciona como um alerta de saúde pública. O procedimento indicado em caso de surtos de febre amarela silvestre é a rápida detecção dos casos e a vacinação emergencial de contenção a pelo menos 50 km de distância de um caso[1].

A febre amarela mais preocupante é a urbana, uma derivação da anterior e que, segundo as autoridades brasileiras, ainda não foi notificada no atual surto. O agente etiológico é o mesmo flavivírus, porém esta forma não tem o intermediário animal e é transmitida pelo Aedes aegypti. Na média, o mosquito vetor torna se infectante de nove a 12 dias após picar um ser humano doente, prazo que pode ser encurtado em períodos mais quentes. A 30°C, por exemplo, ele é de dois dias, e abaixo de 18°C a transmissão do vírus é muito reduzida. O período de transmissão começa um dia antes do início dos sintomas e vai até o terceiro ou quarto dia da doença, o chamado período de viremia[1].

A lentidão no diagnóstico e no alerta pode favorecer a evolução de um surto para uma epidemia.  O Dr. Artur Timerman, presidente da Sociedade Brasileira de Dengue e Arbovirose dá exemplos: no estado de São Paulo, os óbitos de pacientes por febre amarela silvestre aconteceram em 3 de janeiro, mas só foram divulgados no vinte dias depois, e durante todo esse período os mosquitos infectados continuaram picando humanos sem nenhuma medida de contenção.

“Se a febre amarela for reintroduzida no seu ciclo urbano, vai ser um desastre de proporções bíblicas. E isso é bem possível”, alertou o Dr. Eduardo Massad, pesquisador em epidemiologia matemática da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Na tela do computador ele mostrou ao Medscape o programa que transforma o sistema epidemiológico dinâmico em equações que reproduzem a dinâmica da epidemia. Com os dados de dengue de uma das cidades afetadas, São José do Rio Preto, o Dr. Massad calculou o número de mosquitos Aedes aegypti e, a partir desses dados, o risco de um surto de febre amarela urbana na hipótese de que uma única pessoa chegasse na cidade com febre amarela silvestre.

“Há vários cenários. No pior, com o número de mosquitos da semana estudada e a população da cidade sem vacinação, um ano depois teremos 341 mortes.”

O cálculo feito pelo médico se baseia na hipótese de que o Aedes aegypti é tão competente em transmitir febre amarela como o é para a dengue, a chamada competência vetorial. Essa situação se verificou recentemente em Angola, mas ninguém sabe se isso vai se replicar no Brasil.

“Provavelmente o Aedes brasileiro seja menos competente porque até agora houve poucos casos” especula o Dr. Massad. Nas simulações do pesquisador, se a competência vetorial fosse de 60% em relação à dengue, não haveria risco de surto de febre amarela urbana. Se fosse 80%, mesmo sem a população vacinada, os cálculos estimam 15 casos e quatro mortes. Isso explica porque é tão difícil fazer previsões sobre o que vai acontecer.

“Não podemos deixar a febre amarela entrar nas cidades”, conclui o Dr. Massad. “Cada caso sintomático equivale a um leito de UTI.”  A competência vetorial do Aedes para diferentes arboviroses ainda está em estudos.

A preocupação é global. Em setembro, a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou uma nova estratégia de combate à doença. A rápida urbanização de países emergentes e a ressurgimento dos vetores aumentaram o risco mundial de epidemias de febre amarela. Dois grandes surtos prévios, em Angola e República Democrática do Congo, foram controlados com sucesso. Mas, segundo a entidade, surtos maiores podem acontecer, se ações não forem tomadas.[2]

A propósito da situação no Brasil, a OMS emitiu o seguinte alerta em 13 de janeiro : “O surto atual tem lugar em uma área com cobertura de vacinação relativamente baixa, o que pode facilitar a dispersão rápida da doença. A preocupação é que possa se estender aos estados do Espírito Santo e sul da Bahia, onde há ecossistemas favoráveis à transmissão do vírus. Estas áreas eram previamente consideradas de baixo risco e a vacina não era recomendada. A introdução do vírus nestas áreas poderia potencialmente provocar grandes epidemias de febre amarela. Há também o risco de que humanos infectados viajem para áreas dentro ou fora do Brasil onde estão presentes os mosquitos Aedes, iniciando assim ciclos locais de transmissão humano a humano. Os esforços de resposta se complicam ainda mais porque acontecem em surtos concomitantes dos vírus Zika, chikungunya e dengue”. [5]

Já os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos emitiu um alerta de viagem para o Brasil de nível 2 (precauções aumentadas), por causa do surto, recomendando a vacinação para pessoas acima de nove meses que forem à áreas afetadas.

Atenção médica

O último caso de febre amarela urbana no Brasil foi registrado em 1942 no Acre. Por causa disso, os profissionais de saúde do país não têm experiência em tratar a doença. “Os médicos não sabem fazer o diagnóstico”, reconhece o Dr. Timerman. “Estamos num momento de alerta, portanto qualquer pessoa com quadro febril, dores no corpo, icterícia igual à da dengue, pressão arterial baixa, evidência de sangramento, deve ser internada. A estrutura laboratorial precisa estar armada para fazer o diagnóstico diferencial rápido, não apenas pelo paciente, mas porque isso é fundamental para conter o surto. Temos de preparar as UTIs para receber os casos suspeitos e os pronto-socorristas têm de se treinar. Infelizmente isso não resolve todos os problemas: os convênios não cobrem a sorologia, os laboratórios não sabem onde comprar os reagentes. Sem esquecer que por cada caso diagnosticado, há de 50 a 100 casos nos quais não é feito o diagnóstico”, alerta.

A febre amarela tem um espectro clínico muito amplo, podendo apresentar desde infecções assintomáticas e oligossintomáticas até quadros exuberantes. A “pirâmide da febre amarela” (veja no gráfico) mostra que a maioria é de quadros leves a moderados. O diagnóstico das formas leve e moderada é difícil, pois elas podem ser confundidas com outras doenças infecciosas do sistema respiratório, digestivo ou urinário. Formas graves, com quadro clínico clássico ou fulminante, precisam ser diferenciadas de malária, leptospirose, febre maculosa, dengue hemorrágica e casos fulminantes de hepatite. [4]

A forma clássica apresenta um quadro clinico bifásico, separada por um curto período de remissão, com uma primeira fase de início rápido, leve e com evolução espontânea para cura, e uma possível segunda fase que corresponde às formas mais graves.

Sintomas
Iniciais: febre, calafrios, cefaleia, dores nas costas, dores no corpo em geral, náusea e vômitos, fadiga e fraqueza.

Casos graves: febre alta, icterícia, hemorragia, choque e insuficiência de múltiplos órgãos. Se não tratada rapidamente, pode levar à morte em cerca de uma semana.

Diagnóstico
Sorologia igM e IgG, PCR, isolamento viral, estudo de genotipagem, imunofluorescência e imunohistoquímica.

A confirmação de um caso de febre amarela ocorre de acordo com um protocolo internacional. A sorologia só deve ser feita caso o cenário epidemiológico e o histórico do deslocamento do paciente justifiquem a suspeita de febre amarela.

Veja na tabela abaixo o diagnóstico diferencial de febre amarela e outras doenças infecciosas.

Diagnóstico diferencial

Doença Período de incubação Quadro clínico

 

Icterícia Manifestações hemorrágicas Laboratório TGO / TGP
 

Febre amarela

3 a 6 dias Início súbito

Febre alta, cefaleia desidratação, dores musculares generalizadas, prostração intensa, calafrios, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal alta

 

Sim, precoce

Em torno do 3o ou 4o dia, tubo digestivo (hematêmese, melena).

Vias aéreas superiores, epistaxe, locais de punção, equimoses, gengivorragias

Leucopenia, desvio à esquerda, linficitose, eosinopenia, VHS aumenta, mas às custas da bilirrubina direita Muito aumentadas (acima de 1.000 UI)
Dengue, dengue hemorrágica 3 a 14 dias Febre alta, cefaleia, artralgia, mialgia, hipovolemia, dor abdominal, hepatomegalia, choque Ausente Petéquias, epistaxe, gengivorragia, equimoses Prova do laço positiva, plaquetopenia, hemoconcentração, albumina desce Discretamente elevadas
Leptospirose 4 a 19 dias, média de 10 dias Início súbito,

Cefaleia, calafrios, febre, dores musculares (panturrilhas, região lombar), anorexia, náuseas, vômitos e prostração

Sim, tardia em 15% dos casos Tardia Leucocitose, neutrofilia, desvio à esquerda, eosinopenia, VHS aumentada, mucoproteínas aumentadas, plaquetopenia, ureia aumentada, creatinina aumentada  

 

Discretamente elevadas (não mais de 500 UI)

Hepatites virais 15 a 180 dias, segundo o tipo Febre leve ou ausente, anorexia, mal-estar, dor abdominal, náuseas, cefaleias, mialgia generalizada, fadiga Presente Podem estar presentes, principalmente no trato gastrointestinal nas formas subagudas ou fulminante Ureia normal, creatinina normal, ausência de albuminúria, leucopenia, neutropenia, linfocitese, desvio à esquerda Muito elevadas. Pode haver inversão da relação FGO.TGP
Chikungunya 3 a 12 dias Febre alta, artralgia, mialgias intensas, cefaleia, erupção maculopapular, vômitos, púrpura Ausente Raramente Leucopenia, isolamento do vírus nos 5 primeiros dias da doença Normais

Fonte: Manual de Vigilância Epidemiológica Febre Amarela Min. Saúde (2004)

Vacina

A principal arma contra a doença é a vacinação, prevista no Programa Nacional de Imunizações do governo brasileiro e oferecida pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Administrada por via subcutânea, a vacina contém um vírus atenuado e confere imunidade ativa artificial por um período mínimo de 10 anos.

Até agora, a vacina é indicada apenas para a população residente em áreas de risco a partir dos nove meses de idade, com a administração de dose de reforço aos quatro anos. Devido aos surtos recentes, a imunização passou a ser recomendada a partir de seis meses de idade também nas regiões onde houve epizootias. Para os dados mais recentes da situação epidemiológica do surto, clique aqui.

A aplicação da vacina deverá ser avaliada por médicos para pessoas com 60 anos ou mais, gestantes, lactantes, pacientes com imunodeficiência e com outras patologias. No caso das grávidas, não houve consenso entre os médicos consultados pelo Medscape. O Dr. Artur Timerman a considera contraindicada, porque a vacina ainda não demonstrou não ser teratogênica. O Dr. Reinaldo Menezes Martins, consultor científico sênior da unidade produtora de vacinas da Fundação Oswaldo Cruz, relativiza, afirmando que é necessário avaliar o risco/benefício nessta população. disse que “. Em áreas com circulação do vírus e casos humanos, elas devem ser vacinadas, mas cabe à equipe de saúde avaliar se isso é necessário,” disse ao Medscape.

Esse cálculo do risco-benefício da vacinação depende de muitos fatores, como o paciente, o ambiente e, para alguns, a confiança no sistema. Quando perguntado sobre a conveniência ou não de tomar a vacina morando em São Paulo, o Dr. Timerman contou que responde aos pacientes: “Se você tiver a confiança que as autoridades estão tomando todas as medidas necessárias em termos de estimular o diagnóstico precoce e fazer vacinação de contenção de todo mundo em uma área de 50 km ao redor do local onde foi detectado um caso, não precisa. Eu não tenho.”

Na opinião do Dr. Eduardo Massad, “a vacinação de bloqueio é o correto, mas não adianta seguir sempre atrás do prejuízo. No momento, o risco é muito grande para não se expandir o programa de vacinação. Sim, é preciso introduzir a vacina de febre amarela no Programa Nacional de Imunização, porém é preciso desenhar uma estratégia ótima para fazê-lo. Não é para vacinar todo mundo, cada situação deve ser analisada. ‘No calor da batalha’ é a vacinação de bloqueio que deve ser feita. Mas temos de nos preparar para introduzir logo a vacina no programa do ministério, com critério e cautela.”

Vacina, sim ou não?

Eficácia maior que 95%.

Sim para: pessoas que residem em áreas com recomendação da vacina e vacinação emergencial para conter surtos a 50 km de distância de um caso. Uma abrangência maior está em avaliação.
Não para: crianças menores de seis meses, pessoas com doença febril aguda e histórico de reações anafiláticas (alergia grave e imediata) a ovo de galinha e gelatina e pacientes em tratamento com corticoesteroides, antimetabólitos, radiação ou terapias imunossupressoras.
Avaliação risco-benefício para: grávidas, idosos, portadores de doenças autoimunes (como lúpus eritematosos sistêmico) e pessoas com histórico de doença do timo (timoma, miastenia gravis, timectomia).
Esquema para crianças: uma dose aos nove meses, com reforço aos quatro anos.  Em caso de surto, recomenda-se antecipar a primeira dose para os seis meses, repetindo-se aos nove meses e quatro anos. A partir dos cinco anos, uma dose, com reforço após 10 anos.

Efeitos adversos após aplicação da vacina de vírus atenuado

A manifestação mais frequente é dor no local da aplicação (aproximadamente 4% em adultos, e um pouco menos em crianças pequenas), de curta duração, autolimitada e de intensidade leve ou moderada. Outros componentes da vacina também podem deflagrar reações de hipersensibilidade, embora a maior parte das reações se dê em pessoas com história de alergia a proteínas do ovo.

Nos últimos anos, uma nova, rara e grave complicação, a Doença Viscerotrópica Aguda (DVA) tem sido descrita envolvendo vacinas contra febre amarela de diferentes fabricantes e cepas. O quadro clínico se assemelha ao da febre amarela selvagem, com início (na primeira semana após a vacinação) de febre, astenia, icterícia, oligúria, instabilidade cardiovascular, hemorragia e necrose hepática (na autópsia). [3]

“O evento adverso mais preocupante é a febre amarela vacinal, ou seja a vacina causar as mesmas complicações que o vírus,” reconhece o Dr. André Siqueira. “Nos últimos anos houve mais casos de DVA, mas acredito que é um problema de notificação. Podem acontecer casos da DVA, principalmente em áreas de epidemia, que antigamente não eram identificados como DVA. Ao aumentar a vacinação indistinta, aumenta também o risco de vacinar uma pessoa que tenha ocasionalmente uma imunodeficiência. Até onde sabemos não há nenhuma evidência de que isso aconteça devido a qualquer característica da vacina. É muito mais uma resposta do indivíduo que não consegue conter o vírus atenuado.”

Todos os casos de DVA no mundo aconteceram após a primeira dose da vacina. Em alguns óbitos ocorridos no Brasil, os dados clínicos e anátomo-patológicos indicaram tratar-se de infecção pelo vírus vacinal sem alteração do genoma viral. A conclusão foi de que a complicação resultou de suscetibilidade individual. As estimativas de risco aproximadas colocam como pior cenário a frequência de 1 óbito para cada 450.000 doses aplicadas. [3]

Outros eventos adversos são emergências médicas a serem tratadas em unidades de terapia intensiva. Dependendo da gravidade do quadro ele pode gerar contraindicação para doses subsequentes. A investigação clínica e laboratorial é fundamental para a elucidação do diagnóstico etiológico, já que o quadro clínico pode ter múltiplas causas.

Eventos adversos da vacinação contra febre amarela

Evento adverso EAPV Descrição Tempo entre vacinação e evento adverso Frequência Conduta Observação
Manifestações locais Dor, eritema e enduração por 1 a 2 dias

 

1 a 2 dias ~ 4 %

 

Notificar abscessos, lesões extensas ou com limitação de movimentos e casos não graves muito frequentes. Revacinação é contraindicada  
Manifestações gerais Febre, mialgia, cefaleia. Sintomas leves por 1 ou 2 dias A partir do 3o dia ≤ 4% (menor em revacinados) Notificar e investigar aglomerados de casos: não contraindica revacinação Buscar casos em não vacinados
Hipersensibilidade Urticária, sibilos, laringoespasmo, edema de lábios, hipotensão, choque Menos de 2 horas 2 por milhão Notificar, investigar e, se for preciso, tratar ou encaminhar para especialista Revacinação contraindicada
Encefalite Febre, meningismo, convulsões, torpor 7 a 21 dias 1 em 22 milhões Notificar e investigar também outras síndromes neurológicas graves, diagnóstico diferencial Revacinação contraindicada
Doença viscerotrópica aguda Síndrome icterohemorrágica Primeiros 10 dias Menos de 1 para 450.000 doses Notificação imediata e coleta urgente de espécimes Revacinação contraindicada

Fonte: Manual de Vigilância Epidemiológica de eventos adversos pós vacinação. Ministério Saúde (2008)

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