Aumento da sobrevida e redução das complicações com uso perioperatório de estatinas em cirurgias não cardíacas: um estudo observacional

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Marlene Busko

 

San Francisco, CA — Em uma grande coorte retrospectiva de pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca, aqueles que receberam estatinas no perioperatório tiveram menor probabilidade de morrer em 30 dias ou de apresentar complicações relacionadas à cirurgia do que seus pares que não receberam o medicamento.[1]

A redução do risco foi maior em pacientes que tinham menos de 70 anos ou diabetes, doença cardíaca isquêmica, realizaram cirurgia não cardíaca de alto risco ou receberam terapia intensiva com estatinas. Pacientes que interromperam as estatinas tiveram piores resultados.

Os resultados do Dr. Martin J. London (Department of Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, CA) e colaboradores foram publicados on-line em 19 de dezembro de 2016 no JAMA Internal Medicine.

“Dado o debate na comunidade médica e cardiológica sobre quem deveria estar utilizando estatinas para prevenção primária, eu suspeitaria de que muitos médicos a favor poderiam ver o estudo como uma evidência possível para o maior uso perioperatório, mas outros observariam as limitações dos dados observacionais e as muitas incertezas envolvidas quanto a protocolos de dose”, disse o Dr. London por e-mail ao Medscape.

“Espera-se que a principal contribuição desses dados seja promover o maior ímpeto em conduzir estudos randomizados apesar da sua complexidade e custo”.

Em um editorial que acompanhou o estudo[2], os Drs. Richard L. Weinberg e Kim A. Eagle (University of Michigan Health System, Ann Arbor) concordam. Essa pesquisa utiliza “excelente dados epidemiológicos” e fornece “uma importante contribuição” a dados existentes fracos ou controversos sobre o uso perioperatório de estatinas.

No entanto, existe a necessidade de “um ensaio clínico randomizado em larga escala para avaliar o papel das estatinas no contexto perioperatório” e para fornecer informações sobre dose ideal, momento e população de pacientes, concluem.

Uso perioperatório de estatinas permanece controverso

Não está claro se uso perioperatório de estatinas melhora a sobrevida depois da cirurgia não cardíaca ou diminui a taxa de complicações, uma vez que os dados vêm de estudos observacionais e de poucos estudos controlados randomizados controversos — os ensaios Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography III e IV (DECREASE III e IV) — cuja integridade foi questionada, além de meta-análises que têm fornecido resultados conflitantes, explicam o Dr. London e colaboradores.

Para investigar a questão, eles realizaram uma análise retrospectiva da base de dados Veterans Affairs Surgical Quality Improvement Program (VASQIP). O grupo identificou 180.478 pacientes que realizaram cirurgia não cardíaca em sete especialidades cirúrgicas (neurocirurgia e cirurgias vascular, geral, ortopédica, torácica, urológica e otorrinolaringológica) em 104 hospitais da Veterans Health Administration (VHA) entre outubro de 2005 e setembro de 2010. Os pacientes eram em sua maioria homens (96%) e tinham uma média de idade de 64 anos.

No momento da internação hospitalar, 38% dos pacientes tinham uma prescrição ativa para uma estatina – a maioria para sinvastatina (81% dos pacientes) e a maioria com uma dose de intensidade moderada (60% dos pacientes). Quase um terço dos pacientes (32%) recebeu uma estatina no dia ou no dia seguinte à cirurgia.

Os pesquisadores combinaram 48.243 pacientes que receberam estatinas precocemente no perioperatório com o número equivalente de pacientes que não receberam uma estatina e tinham características semelhantes.

O desfecho principal do estudo, mortalidade por todas as causas em 30 dias, ocorreu em 2,2% da coorte e foi maior após cirurgia geral (3,2%) e cirurgia vascular (2,6%), e menor após cirurgia ortopédica (1,5%) e outras cirurgias não cardíacas (1,8%).

A mortalidade em 30 dias foi significativamente menor em pacientes que haviam recebido estatina no perioperatório em comparação com pacientes que não receberam esse tratamento (risco relativo 0,82, intervalo de confiança de 95%, 0,75-0,89; P<0,001). O número necessário para tratar para prevenir uma morte foi 244.

Pacientes que receberam estatinas no perioperatório também tiveram risco significativamente menor de apresentar uma complicação cardíaca, renal ou respiratória ou infecção relacionadas à cirurgia (risco relativo 0,82, intervalo de confiança de 95%, 0,79-0,86; P<0,001). O número necessário para tratar para prevenir uma complicação foi 67. A maior redução de risco foi relacionada a complicações cardíacas (risco relativo 0,73).

Assim, houve “um efeito de tratamento modesto, porém estatisticamente significativo, para a mortalidade e diversas complicações” com o uso de estatinas no perioperatório para cirurgia não cardíaca, resumiu o Dr. London. No entanto, os resultados podem ter sido influenciados por viés de seleção. Por exemplo, os pacientes que estavam tomando estatinas poderiam ter hábitos mais saudáveis. O estudo também mostrou que “a retirada das estatinas parece não ser favorável”.

“Um grande percentual de pacientes que tinham prescrições ambulatoriais de estatinas não continuaram a usar sua medicação no perioperatório”, observaram os Drs. Weinberg e Eagle de forma semelhante. “Essa interrupção tem sido associada a resultados adversos e destaca a necessidade de maior cuidado na conciliação de medicamentos”.

O estudo também mostrou que o risco potencial de lesão renal associado à nova exposição a estatinas no perioperatório (OR 1,18) precisa ser ponderado em relação ao benefício associado na mortalidade (OR 0,80), continuam.

“Até que mais dados estejam disponíveis, pode-se considerar o uso da ACC/AHA Pooled Cohort Equations Risk Calculator para escolher quais pacientes, além daqueles com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, seriam candidatos à terapia com estatinas imediatamente antes da cirurgia, sugerem os Drs. Weinberg e Eagle.

“Eu acredito que continua havendo interesse substancial nas estatinas, que não receberam tanta atenção quanto beta-bloqueadores, clonidina e aspirina no passado recente”, observou o Dr. London. “Dada a controvérsia sobre o uso para prevenção primária, e em menor extensão, na prevenção secundária em pacientes clínicos, acredito que esse é um tópico que não deixará de ser discutido até que um estudo convincente seja realizado”.

Esse estudo foi financiado com fundos do departamento de anestesia e cuidados perioperatórios, University of California, San Francisco. O Dr. London declarou não possuir conflitos de interesse relevantes ao tema. As declarações dos coautores estão listadas no artigo. Os editorialistas declararam não possuir conflitos de interesse relevantes ao tema.

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