USPSTF publica recomendações de uso de estatinas para prevenção da doença cardiovascular

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Dra. Veronica Hackethal

Em 13 de novembro, a US Preventive Services Task Force (USPSTF) publicou suas recomendações finais e os resumos das evidências para o uso de estatinas na prevenção primária da doença cardiovascular em adultos. As recomendações estão disponíveis on-line em www.uspreventiveservicestaskforce.org

As recomendações finais, publicadas no periódico Journal of the American Medical Associations(JAMA), mantêm em sua maior parte a coerência com as recomendações preliminares de 2015. Elas atualizam as recomendações de 2008, que não indicavam anteriormente o uso generalizado de estatinas para a prevenção da doença cardiovascular.

Os principais pontos das recomendações são os seguintes:

  • Doses baixas a moderadas de estatinas para adultos dos 40 aos 75 anos de idade, sem história de doença cardiovascular, mas com um ou mais fatores de risco de doença cardiovascular (dislipidemia, diabetes, hipertensão ou tabagismo), com risco igual a 10% ou mais de apresentar evento cardiovascular (infarto do miocárdio ou acidente vascular encefálico) nos próximos 10 anos (recomendação B).
  • Conversando com os pacientes, os médicos devem oferecer seletivamente doses baixas a moderadas de estatinas para os adultos entre 40 e 75 anos de idade, sem história de doença cardiovascular, mas com um ou mais fatores de risco de doença cardiovascular e risco de 7,5% a 10% de apresentar evento cardiovascular nos próximos 10 anos (recomendação C).
  • As evidências sobre as vantagens e as desvantagens do uso de estatinas nos adultos com 76 anos de idade ou mais são insuficientes (declaração I).

Os médicos são aconselhados a determinar o risco de doença cardiovascular em 10 anos utilizando as equações do agrupamento de coortes criadas pela associação American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA).

As novas recomendações não se aplicam aos pacientes de risco muito elevado, como aqueles com hipercolesterolemia familiar ou níveis de LDL (lipoproteína de baixa densidade) acima de 190 mg/dL.

Em uma série de editoriais, especialistas teceram ponderações sobre as novas recomendações. As respostas revelam o controverso debate sobre as estatinas para a prevenção da doença cardiovascular e enfatizam a persistência de lacunas nas evidências.

Estas lacunas acarretaram quatro importantes (e diferentes) conjuntos de recomendações para o uso de estatinas, observam os Drs. Philip Greenland e Robert Bonow, ambos médicos da Northwestern University Feinberg School of Medicine, em Chicago, Illinois. As diretrizes diferem em relação às metas específicas para o LDL e aos limiares de início do tratamento, principalmente devido à ausência de elementos comprobatórios. Também existem lacunas nas pesquisas sobre os benefícios das estatinas na prevenção da doença cardiovascular.

A Dra. Rita Redberg, médica da University of California San Francisco e o Dr. Mitchell Katz, médico do Department of Health Services, em Los Angeles, na Califórnia, e editor-adjunto do periódico JAMA, levam a questão um passo adiante.

“As evidências para tratar pessoas assintomáticas com estatinas não parecem merecer recomendação B ou sequer C”, escrevem.

Eles discordam especificamente das evidências sobre as possíveis desvantagens das estatinas. Todos os ensaios clínicos incluídos na revisão das evidências, à exceção de um, foram patrocinados pela indústria, podendo informar maiores benefício e menos efeitos adversos do que os estudos sem laços comerciais. Muitos estudos não mencionam efeitos colaterais comuns que podem comprometer a qualidade de vida, como a mialgia e a fraqueza muscular. Alguns sugeriram aumento do risco de disfunção cognitiva e diabetes, com evidências particularmente fortes para este último, explicam os especialistas.

A Dra. Anne Marie Navar, e o Dr. Eric Peterson, ambos médicos do Duke Clinical Research Institute, em Durham, na Carolina do Norte, salientam que os dados dos ensaios clínicos são um bom começo, mas não abrangem toda a gama de experiência do paciente.

Como a aterosclerose se desenvolve ao longo de décadas, a avaliação do risco em longo prazo, em vez do risco em 10 anos entre adultos mais jovens, pode identificar aqueles que poderiam se beneficiar de uma terapia precoce, mais agressiva. No entanto, é necessário realizar mais pesquisas para compreender os riscos cumulativos e os benefícios em longo prazo do tratamento com estatinas nos adultos com menos de 40 anos.

Os pesquisadores também observam outras lacunas importantes na literatura, inclusive a identificação adequada das pessoas com 40 a 75 anos de idade e 75 anos ou mais, que poderiam se beneficiar mais da terapia.

Como esperado, os editorialistas divergiram sobre como abordar o atendimento clínico diante de tantas lacunas na literatura.

Como os estudos não representam adequadamente os pacientes mais velhos, os Drs. Greenland e Bonow sugerem extrapolar os dados dos pacientes mais jovens para os pacientes com idade acima de 75 anos em boa saúde.

“Não é necessário suspender o tratamento com a estatina ao completar 76 anos”, escrevem.

A Dra. Rita e o Dr. Katz temem o uso de estatinas na prevenção primária, dada a relativa escassez de evidências demonstrando que as vantagens ao longo do tempo compensam as desvantagens.

“Dadas as graves preocupações sobre as desvantagens de depender das estatinas para a prevenção primária, é do interesse da saúde pública e da comunidade médica concentrar esforços na promoção de uma alimentação saudável, da prática regular de atividades físicas e em não fumar,” escrevem.

A Dra. Anne Marie e o Dr. Peterson questionam qual deve ser o padrão para os pacientes que se encontram na zona cinzenta, para os quais as diretrizes e as pesquisas são menos definidas. Para um paciente com LDL elevado, porém baixo risco de doença cardiovascular em 10 anos, devido à pouca idade, o padrão deveria ser tratar, não tratar ou usar uma abordagem intermediária, baseada na opinião clínica?

“Pode ser sensato oferecer tratamento para uma população mais jovem mesmo antes de os benefícios serem totalmente confirmados. Esta consideração se baseia em uma avaliação dos potenciais benefícios, riscos e custos do tratamento com uma estatina”, escrevem.

No final, os três conjuntos de editorialistas destacam a necessidade da decisão compartilhada e de submeter as decisões terapêuticas mais difíceis à avaliação clínica.

A Dra. Anne Marie Navar e o Dr. Peterson concluem: “As lacunas nas evidências oferecem oportunidades para os médicos praticarem a arte da medicina e engajarem os pacientes no processo de decisão compartilhada em matéria de estratégias para a prevenção da doença cardiovascular”.

Um ou mais autores informaram receber honorários por consultoria, subsídios e/ou royalties de uma ou mais das seguintes empresas: Institute for Clinical and Economic Review, National Institutes of Health e/ou UpToDate. O Dr. Epling atuou em um grupo de especialistas técnicos que revisaram o protocolo de um estudo relacionado à eficácia comparativa dos fármacos modificadores de lipídios. Os Drs. Greenland, Bonow e Katz informaram não possuir conflitos de interesse relevantes ao tema. A Dra. Rita Redberg informou participar de um estudo simulado da US Food and Drug Administrationpara o Amgen sobre os medicamentos PCSK9. A Dra. Anne Marie Navar informou receber suporte de pesquisa institucional e honorários de consultoria da Regeneron e da Sanofi. O Dr. Eric Peterson informou receber subsídios e honorário de consultoria para a Merck, Sanofi, Regeneron eAstraZeneca.

JAMA. 2016;316:1997-2007, 2008-2024, 1977-1979, 1979-1981, 1981-1983. Íntegra das recomendações

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